1、浅谈门诊药房的药学服务浅谈门诊药房的药学服务 西门望春社区卫生服务中心 鄢春红 药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力 药学服务(Pharmacentical care,pc)是美国药学家于1988年提出并于1993年在国际会议得到正式肯定。该次国际药学会议明确指出:药师必须履行药学服务的义务与职责,药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务,技术含量应越来越高。药师的服务宗旨就是提供。而是药师直接及负责任地提供与药师有关的服务。其目的是让病人达到一个明确的治疗目标,进而提高病人的生活质量。药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与
2、医护人员、患者的沟通能力 指导患者正确服用药物 服用药物的姿势要注意,能站就不要坐,能坐就不要卧,依据生物钟服药。人体的生物钟规律即在人体内调控某些生化、生理和行为现象,有节奏地出现的生理学机制。不同药物由于作用原理等的不同应选择不同的服用时间,可达到以下效果:顺应人体生物节律的变化,充分调动人体积极的免疫和抗病因素;增强药物疗效或提高药物的生物利用度;减少和规避药品不良反应;降低给药剂量和节约医药资源;提高用药的依从性。宜清晨服用的药物 肾上脉皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等,因为人体内激素的分泌高峰出现在清晨78时,此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制作用,对下丘脑一垂体一肾上
3、腺皮质的抑制较轻,可减少不良反应,提高疗效。抗高血压药,血压在早晨6 时、下午4 时各出现一次高峰,因此为有效控制血压,一日仅服用一次的长效降压药如氨氯地平(洛活喜)、依那普利、贝那普利(洛汀新)、氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代 文)、利血平/氨苯碟啶(北京降压0号)等,宜在早晨6 时左右服用,一日服用两次的宜在下午4时再补充一次。抗郁抑药,抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现晨重晚轻,氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)、氟伏沙明宜于晨服。宜餐前服用的药物 胃粘膜保护药,氢氧化铝或复方制剂(胃舒平),复方铝酸铋(胃必治)等餐前服,可充分附着于胃壁,形成一层保护屏障。健胃药,可促进食欲和胃酸分泌
4、。促进胃肠动力药,甲氧氯普胺,多潘立酮(吗丁啉)莫沙必利,以利于促进胃蠕动和食物向下排空,帮助消化。抗骨质疏松药,为了便于吸收,避免对食管和胃的刺激,口服双膦酸盐如福善美、福美加应空腹给药,并建议用足量水送服,站立服药,服后30分钟内不宜进食,并要多饮水。抗生素中的头孢拉定,头孢克洛,阿莫西林/双氯西林与食物同服,所达血浆峰值浓度仅为空腹服用的50%75%。滋补药,人参、鹿茸等于餐前服,吸收快生物利用率高,疗效好。宜餐中或进食时服用的药物 降糖药,阿卡波糖应随第一口餐咀嚼服用,以减少胃肠道的刺激、提高疗效。抗麻风病的药,氯法齐明与食物同服,增加吸收。抗真菌药,灰黄霉素,酮康唑,伊曲康唑与食物同
5、服,可减少肠道反应并促进吸收。助消化药,乳酶生、酵母、胰酶、淀粉酶宜餐中服,可以发挥酶的助消化作用,同时避免被胃液中的酸破坏。下丘脑垂体激素,甲磺酸溴隐亭于餐中服,可减少不良反应。抗骨性关节类药 氨基葡萄糖于餐中服可减少胃肠不适。治疗胆结石和胆囊炎药,熊去氧胆酸于餐中服,可减少胆汁胆固醇的分泌,有利于结石中的胆固醇的溶解。抗血小板药,噻氯匹定于进餐时服,可提高生物利用度并减轻胃肠道不良反应。宜两餐中间服用的药物 铁剂,习惯主张餐后服用较好,可减少胃肠道 不良反应,但食物中的植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响铁的吸收,宜两餐中间服用。胃粘膜保护剂,达喜片,宜餐后12小时服用。宜餐后服用药 非甾体抗炎药
6、,阿斯匹林、对乙酸氨基酚、吲哚美辛,布洛芬等可减少胃肠道的不良反应。抗菌素,头孢呋辛酯,乙酰螺旋霉素等酯化的抗菌素,宜餐后服,可提高血药浓度,减少不良反应。宜睡前服药物 催眠药,平喘药。哮喘在凌晨发作且严重,睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱、孟鲁司特(顺尔宁)等止喘效果更好。血脂调节药,缘于人类肝细胞HMG-CoA还原酶在夜间活性增高,肝脏合成脂肪峰期多在夜间,宜晚间睡前服,有助于提高疗效。阿托伐他汀与瑞舒伐他汀因半衰期较长,可不受服药时间限制。抗过敏药苯海拉明,氯苯那敏、西替利嗪等,因服后易出现嗜睡,困乏,注意力不集中,宜睡前服,不影响生活、工作,又有助于睡眠。缓泻药,酚酞,比沙可啶,液体石蜡等。降
7、糖药的服用时间 餐前半小时服 大多数磺脲类降糖药,瑞格列奈,那格列奈,二甲双胍肠溶片。胰岛素增敏剂,生物利用度虽不受食物影响,但其峰值推迟,建议餐前服。餐中服 阿卡波糖,曲格列酮、格列美脲。餐后服 二甲双胍(非肠溶制剂)宜餐中或餐后服用,减少肠道不良反应。服用时不宜嚼碎的药物 缓泻药,比沙可啶对粘膜有较强刺激。助消化药,胰酶,以免发生严重口腔溃疡。肠溶片、缓释、控释或速释制剂,破坏其骨架、渗透膜等特殊结构,达不到缓、控、速释效果。微生态制剂的正确服用 要求冷藏(2-8 C)如双歧杆菌三联活菌(培菲康),不耐热,服用时宜选用不超过40 C温开水送服,不宜与抗菌素、活性炭、鞣酸蛋白、铋剂、氢氧化铝
8、同服,以免杀灭菌株或减弱药效,可与上述药间隔2小时服用。溶媒的正确选用 一般中成药注射剂溶媒选用葡萄糖,胞磷胆碱注射剂、乙酰谷胺注射剂、培氟沙星注射剂、氟罗沙星注射剂也选用葡萄糖。青霉素类注射剂应选用氯化钠作溶媒。关注药物输注的速度与疗效 氨基酸类药物高渗,对老年应注意,特别是肾病患者 脂肪乳输注太快,引起脂质代谢紊乱 氨茶碱,林可霉素类,氨基糖苷类,苯巴比妥,利多卡因等治疗窗窄,PK差异大,滴速过快会使稳态血浓治疗范围成毒性;滴速过慢则达不到有效浓度,不起效 林可霉素类应严格掌握静滴速度,心内膜炎患者尤是,过快可心跳停止 氨基糖苷类持续高浓度静滴可致永久性耳聋 易引起静脉炎的药物有红霉素,磷
9、霉素,万古霉素,两性霉素等 药物与食物的关系 葡萄柚汁(西柚汁):抑制CYP3A4 经CYP3A4代谢的药物:二氢吡啶类钙拮抗剂(非洛地平,硝苯地平等)环孢素A,辛代他汀,阿托伐他汀,咪达唑仑,三唑仑 单胺氧化酶抑制剂:苯乙肼,异卡波肼,反苯环丙胺 服药期间不能食用含大量酪胺的食物如:乳酪,酸牛奶,酒类,巧克力等。因食物中的酪胺不能被肝代谢,造成酪胺蓄积,取代NA贮存,促NA释放,并且不被MAO代谢,故引起高血压。药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力 不合理用药干预 2010年5月27日宁波晚报:广东江门18岁女孩普通感冒。医生处方:罗红霉素缓释胶
10、囊与复方甲氧那明胶囊。服后死亡。罗红霉素与茶碱合用,可增加其血清水平,使茶碱在血中浓度增加3-5倍,使茶碱清除率下降25%。导致茶碱中毒。复方甲氧那明胶囊中含有氨茶碱25mg,勿与其它镇咳袪痰药、抗感冒药、抗组胺药合用。服用本品出现呕吐等症状时,应停止服用。不合理用药干预 禁忌证:消化性溃疡口服非甾体抗炎药 妊娠抗病毒药利巴韦林 雷尼替丁针、用于八岁以下儿童 替硝唑栓用于孕妇 阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇 维胺酯或异维A酸用于育龄女性 阻滞剂用于哮喘并发症的患者 不合理用药干预 支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。男性哮喘患者,ECG示窦性动过速 HR 107次/分。医生处方:心得安
11、10 mg tid,服第1片5分钟后,即“难过得很”,1小时后呼吸气促发绀,患者不治而死 不合理用药干预 心得安为无内在活性的非选择性受体阻断剂,哮喘患者若一定要选择受体阻断剂,则建议选用1受体阻断剂,如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,但仍需谨慎,密切观察。不合理用药干预 给药方案不合理:青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌素采用一日一次给药 缓控释制剂和半衰期长的药物随意增加给药次数。如头孢氨苄缓释片0.5g,tid,阿奇霉素片0.25g,bid;(t1/2=68h)不合理用药干预 溶媒选用不当:青霉素钠、氨苄西林、舒他西林、氯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、乳糖酸红霉素(PH6.0-7.5)等与
12、葡萄糖注射液(PH3.2-5.5)配伍静滴。(也不能和酸性碱性药物配伍。)呋塞米(PH8.5-9.5),奥美拉唑钠(PH9.5-11.4),泮托拉唑钠(PH9.5-11.0)脑蛋白水解物用5%GS(PH3.2-5.5)作为溶媒;复方丹参、参麦、生脉、黄芪、红花、冠心宁等用0.9%氯化钠(PH5.0-7.0)作溶媒。培氟沙星、氟罗沙星与含Cl-的注射液配伍使用,因同离子效应溶解度减少而产生沉淀。盐酸胺碘酮(PH2.5-4.0),盐酸普罗帕酮(PH3.5-5.5)用0.9%氯化钠(PH5.0-7.0)作溶媒。胞二磷胆碱钠、甲氯芬酯用0.9%氯化钠作溶媒。头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、地塞米
13、松磷酸钠、三磷酸腺苷二钠、克林霉素磷酸酯、果糖二磷酸钠用复方氯化钠做溶媒。不合理用药干预 同类药物选用评价:新一代抗组胺药阿斯咪唑、特非那丁、氯雷他定:通过CYP3A4酶代谢。可导致室性心律失常,阿斯咪唑、特非那丁已被FDA撤出,我国目前是限制使用 新一代抗组胺药咪唑斯汀不受CYP3A4酶的影响 酮康唑、红霉素等是强的CYP3A4酶抑制剂,需要合用时可以选用咪唑斯汀而不选用阿斯咪唑、特非那丁、氯雷他定 不合理用药干预 同类药物选用评价:大环内酯类抗生素:红霉素、克拉霉素、竹桃霉素都强抑制细胞色素CYP3A4酶,与许多药物有不良的相互作用:如茶碱、卡马西平等。阿奇霉素的代谢与细胞色素CYP3A4
14、酶无关 需要合用时可选用阿奇霉素而避免选用红霉素、克拉霉素、竹桃霉素。不合理用药干预 同类药物选用评价:例:2名卡马西平维持治疗的癫痫患者,就诊消化内科,诊断为胃溃疡(HP),接受克拉霉素、阿莫西林、奥美拉唑三联方案治疗,结果引起卡马西平血药浓度增加并超出治疗浓度范围。停用克拉霉素后,卡马西平血药浓度恢复至正常范围。一般考虑是CYP3A4底物尽量不联用红霉素或克拉霉素,可以选用阿奇霉素 不合理用药干预 同类药物选用评价:HMG-CoA转换酶抑制剂:洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀代、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀 多数通过CYP3A4酶代谢,普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀水
15、溶性大,基本不经CYP系统代谢。肝功能不佳者可以选用以上三种药物 阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀肾清除百分比最低(2、6、2),肾功能不佳者,可以选用以上三种药物 不合理用药干预 同类药物选用评价:环丙沙星、依诺沙星、诺氟沙星、培氟沙星对CPY1A2的抑制作用较突出,与CPY1A2底物(华法令、茶碱、奥氮平等)合用,注意不良反应的监测及剂量调整。氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、洛美沙星、莫西沙星、加替沙星对CPY1A2几无抑制作用,可以与华法令、茶碱、奥氮平等药物合用 不合理用药干预 喹诺酮类药物的不合理应用(1)应用于既往有CNS感染和有癫痫病史的病人。(2)应用于儿童、孕妇和哺乳期妇女(3
16、)与利福平等酶促剂同时应用(4)与茶碱、咖啡因和口服抗凝药等同时应用(5)与含铝盐和镁盐的制酸剂和非甾醇类抗炎剂合用 不合理用药干预 例:inj 5%GNS 250ml inj Vit C 1.0 inj Vit B6 0.2 10%氯化钾注射液 10ml ivgtt st 氯化钾注射液在静脉注射时浓度不超过0.3%。10%及以上浓度氯化钾注射液为高危药品。不合理用药干预 高危药品:由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品。虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见,但其后果却严重得多。高危药品标识 浙江省高危药品分类目录 序号 种类 1 静脉用肾上腺素激动剂 2 静脉用肾上腺素拮抗剂 3 吸入或静脉全身麻醉药 4 静脉用抗心率失常药 5 抗血栓药物(包括抗凝药、Xa 因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂、溶栓药物、糖蛋白b/a 抑制剂)6 心脏停搏液 7 注射用或口服化疗药物 8 浓度大于等于 20%的高渗葡萄糖注射液 9 腹膜和血液透析液 10 硬膜外或鞘内注射药物 11 口服降糖药物 12 静脉用改变心肌力药物 13 皮下和静脉注射的胰岛素 14 脂质体药物及传统类似物 15 静脉用中度镇