1、浆浆 细细 胞胞 疾疾 病病 浆细胞疾病浆细胞疾病 多发多发性骨髓瘤性骨髓瘤 孤孤立性浆细胞瘤立性浆细胞瘤 Waldenstroms 巨巨球蛋白血症球蛋白血症 重重链病链病 原发性原发性淀粉样变淀粉样变(AL type)意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病 多多 发发 性性 骨骨 髓髓 瘤瘤 肿瘤肿瘤性浆细胞疾病性浆细胞疾病 单克隆单克隆 B 细胞细胞 分泌分泌免疫球蛋白免疫球蛋白 年龄年龄常常50岁岁 男男性性女性女性(3:2)美国美国黑人黑人 高高加索人加索人(2:1)发病发病率率 每每年年13,800 新新发病例发病例 死亡死亡率率 每年每年10,900 例例 多多
2、发发 性性 骨骨 髓髓 瘤瘤 浆浆细胞分泌单克隆免疫球蛋白细胞分泌单克隆免疫球蛋白 IgG 55%,IgA 25%,轻轻链链 15%IgD,IgE,IgM 不不常见常见 血清蛋白电泳上单株峰血清蛋白电泳上单株峰 M 蛋白蛋白(5g/L)轻轻链分泌至尿中链分泌至尿中 Bence Jones 蛋白蛋白 临床表现临床表现 常见表现常见表现 骨痛和病理性骨折骨痛和病理性骨折 贫血和骨髓造血衰竭贫血和骨髓造血衰竭 免疫缺陷和中性粒细胞减少引起感染免疫缺陷和中性粒细胞减少引起感染 肾功能损伤肾功能损伤 少见表现少见表现 急性高钙血症急性高钙血症 全身性高粘滞性综合征全身性高粘滞性综合征 神经系统病变神经系
3、统病变 淀粉样变淀粉样变 凝血改变凝血改变 临临 床床 表表 现现 骨痛骨痛:70%由于活动引起骨痛由于活动引起骨痛 病理性骨折病理性骨折 由骨髓瘤细胞产生由骨髓瘤细胞产生OAF激活破骨细胞引起激活破骨细胞引起 易感染因素易感染因素:低球蛋白血症低球蛋白血症.如不包括如不包括M 蛋白蛋白 抗原抗体反应差抗原抗体反应差,中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常 Pneumococcus,S.aureus,GN aerobes-Pneumonia,Pyelonephrits 临临 床床 表表 现现 肾功能衰竭肾功能衰竭:25%多种因素导致多种因素导致 高钙血症高钙血症,高尿酸血症高尿酸血症,反复反复
4、感染感染 轻链产生的肾小管损伤轻链产生的肾小管损伤 2 型远曲小管受损型远曲小管受损,非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 贫血贫血:80%正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 骨髓病性骨髓病性;由骨髓瘤细胞分泌细胞因子的抑制作用由骨髓瘤细胞分泌细胞因子的抑制作用.仅在晚期病例中白细胞仅在晚期病例中白细胞/血小板减少血小板减少.Lytic lesions(Punched out lesions)on X Ray.Vertebral collapse secondary to osteoporosis/pathological fracture Protein Electropheresis(PEP):
5、Apply serum or urine Stain Scan proteins separated according to charge and size 正常血清蛋白电泳 1 2 白蛋白 Tracing of serum protein electrophoresis-abnormal Albumin 1 2 M spike Stained gel image Patient#1 stain#1 scan 2例多发性骨髓瘤患者血清蛋白电泳例多发性骨髓瘤患者血清蛋白电泳 Patient#2 stain#2 scan 1.正常血清正常血清 2.多克隆免疫球蛋白增高症多克隆免疫球蛋白增高症 3
6、.单克隆峰单克隆峰 4.尿中尿中Bence Jones 蛋白蛋白 产生产生 M 蛋白的疾病蛋白的疾病 稳定产物稳定产物 意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病 冒烟型多发性骨髓瘤冒烟型多发性骨髓瘤 进展性产物进展性产物 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(IgG,IgA,轻链型轻链型,IgD,IgE)浆细胞白血病浆细胞白血病 骨孤立性浆细胞瘤骨孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 Waldenstr ms 巨球蛋白血症巨球蛋白血症(IgM)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病;恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 原发性淀粉样变原发性淀粉样变;轻链病轻链病 非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病 肝硬化肝硬化,
7、Sarcoid,克隆氏病克隆氏病 M 蛋白蛋白 M 蛋白量蛋白量-肿瘤负荷指标肿瘤负荷指标 可能是蛋白分子整个部分或一部分可能是蛋白分子整个部分或一部分 IgA IgD Plasma cell myeloma-lytic lesions in the skull Plasma cell myeloma-collapse of vertebral body Plasma cell myeloma-pathologic fracture of acromial process of the scapula 外外 周周 血血 涂涂 片片 多发多发性骨髓瘤性骨髓瘤 骨骨髓活检髓活检 多发多发性骨髓瘤骨
8、髓涂片性骨髓瘤骨髓涂片 低低倍镜倍镜 多发多发性骨髓瘤骨髓涂片性骨髓瘤骨髓涂片 高高倍镜倍镜 细胞浆免疫球蛋白染色细胞浆免疫球蛋白染色 Kappa lambda 多发多发性骨髓瘤的诊断性骨髓瘤的诊断 至少至少 一一项主要标准项主要标准和和一项次要标准一项次要标准 或者或者 三三项次要标准项次要标准 伴有症状、病情进展的患者伴有症状、病情进展的患者 多发多发性骨髓瘤的诊断标准性骨髓瘤的诊断标准 主要主要标准标准 骨髓骨髓中浆细胞增多中浆细胞增多 30%组织组织活检中浆细胞瘤活检中浆细胞瘤 血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰 IgG 3.5 g/dL;IgA
9、2.0 g/dL;尿尿中中kappa 或或 lambda 轻轻链链1.0 g/24hr 多多发性骨髓瘤发性骨髓瘤 病理病理学改变学改变 骨髓骨髓 涂涂片中有不典型的浆细胞片中有不典型的浆细胞 包括包括细胞浆内和细胞核内改变细胞浆内和细胞核内改变 细胞细胞遗传学遗传学 多多项和不同类型的染色体异常项和不同类型的染色体异常 白白细胞介素细胞介素6(IL-6)介介导的作用导的作用 破破骨细胞激活骨细胞激活 多发性骨髓瘤的诊断标准多发性骨髓瘤的诊断标准 Kyle RA et al Brit J haematol 2003;血清和血清和/或尿中有副蛋白或尿中有副蛋白 骨髓中克隆性浆细胞骨髓中克隆性浆细胞
10、 骨髓瘤骨髓瘤 相关器官或组织损伤相关器官或组织损伤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 相关的器官损伤相关的器官损伤 血清钙升高血清钙升高(2.7 mmol/l)肾功能不全肾功能不全(血清肌酐血清肌酐 180m mmol/l)贫血贫血(Hb 低于正常水平低于正常水平2 g/dl 或或 10%浆细胞浆细胞 骨髓瘤的临床表现骨髓瘤的临床表现 加上以下至少一项加上以下至少一项:血清血清 M 带带(IgG 30 g/l;IgA 20 g/l)尿尿 M 带带(Bence Jones 蛋白尿蛋白尿)骨骼上有溶骨性病灶骨骼上有溶骨性病灶 多发性骨髓瘤的预后多发性骨髓瘤的预后 不良预后因素不良预后因素 细胞遗传学细胞
11、遗传学:染色体染色体11号和号和13号异常号异常 beta-2 微球蛋白微球蛋白 2,5 ug/ml 多发性骨髓瘤的标准治疗多发性骨髓瘤的标准治疗 是否需要治疗是否需要治疗?对于某个个体对于某个个体,什么是最佳治疗什么是最佳治疗?了解常规化疗的作用了解常规化疗的作用 了解大剂量化疗的作用了解大剂量化疗的作用 维持治疗的策略维持治疗的策略 复发时挽救治疗复发时挽救治疗 是否需要治疗是否需要治疗?意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病 no 无症状无症状(冒烟型冒烟型)骨髓瘤骨髓瘤 no 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤-yes 治治 疗疗 目目 标标 止痛止痛 水化水化 高钙血症高钙血
12、症 肾功能损伤肾功能损伤 感染感染 局部放射治疗局部放射治疗 化学治疗化学治疗 预防将来骨折预防将来骨折 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:初期化疗的选择初期化疗的选择 马尔法兰和强的松马尔法兰和强的松 C-weekly VAD 或或 VAD-样方案样方案 联合化疗联合化疗 马尔法兰马尔法兰 1960年来首选治疗年来首选治疗 一般与强的松联合一般与强的松联合,每每4-6 周口服周口服4天天 对对65 岁的患者治疗保持指标在正常岁的患者治疗保持指标在正常水平水平 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:有效的化疗药物有效的化疗药物 烷化剂烷化剂 马尔法兰马尔法兰 环磷酰胺环磷酰胺 Mechlorethamine(二氯
13、甲基二乙胺二氯甲基二乙胺)卡氮芥卡氮芥 长春碱类长春碱类 长春新碱长春新碱 蒽环类蒽环类 阿霉素阿霉素 去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素 糖皮质激素糖皮质激素 强的松龙强的松龙 地塞米松地塞米松 联合化疗方案联合化疗方案 VMCP/VBAP 长春新碱长春新碱,马尔法兰马尔法兰,环磷酰胺环磷酰胺,卡氮芥卡氮芥,阿霉素和强的松阿霉素和强的松 VBMCP(M-2)长春新碱长春新碱,卡氮芥卡氮芥,马尔法兰马尔法兰,环磷酰胺和环磷酰胺和强的松强的松 ABCM 阿霉素阿霉素,卡氮芥卡氮芥,环磷酰胺和马尔法兰环磷酰胺和马尔法兰 联合化疗联合化疗 总结总结 Meta-分析提示联合化疗并没有优势分析提示联合化疗并没
14、有优势 大样本临床试验提示联合化疗大样本临床试验提示联合化疗:在老年人中毒性更大在老年人中毒性更大 在年轻人中获得更高有效率在年轻人中获得更高有效率 在晚期疾病中可能获得更高疗效在晚期疾病中可能获得更高疗效 C-weekly 单药环磷酰胺单药环磷酰胺 比马尔法兰较少骨髓抑制比马尔法兰较少骨髓抑制 每周剂量每周剂量200-500mg/m2 能够达到长久的部分缓解能够达到长久的部分缓解 VAD 方案方案 长春新碱和阿霉素连续输注长春新碱和阿霉素连续输注 4 天天 地塞米松口服地塞米松口服 4 天天 60-80%总有效率总有效率 10-25%完全缓解率完全缓解率 快速有效快速有效:12 周周 对干细
15、胞无毒性对干细胞无毒性 大剂量化疗和自体干细胞移植大剂量化疗和自体干细胞移植 起始治疗有效后动员和采集干细胞起始治疗有效后动员和采集干细胞 大剂量马尔法兰大剂量马尔法兰(200mg/m2)回输干细胞回输干细胞 高完全缓解率高完全缓解率(25-80%)中数有效期中数有效期 2-3 年年 大剂量马尔法兰治疗的大剂量马尔法兰治疗的 随机临床试验随机临床试验 French British Italian 大剂量化疗与常规化疗比较大剂量化疗与常规化疗比较 AutoSCT has provided a better CR rate and a survival advantage than convent
16、ional chemotherapy.IFM90 trial CC(n=100)AutoSCT(n=100)p CR+VGPR PR 7-yr EFS 7-yr OS 14(5+9)43 8%(med,18 m)25%(med,44 m)38(22+16)43 16%(med,28 m)43%(med,57 m)0.01 0.01 0.03 However,the majority of patients receiving autoSCT,especially in patients with 13 or high presenting level of 2-MG,eventually experienced relapse or progression of their disease(median EFS 3 years,no plateau).大剂量化疗与常规化疗比较大剂量化疗与常规化疗比较 大剂量化疗和自体干细胞移植大剂量化疗和自体干细胞移植:总有效率和完全缓解率高总有效率和完全缓解率高 有效期延长有效期延长(特别是完全缓解期特别是完全缓解期)相对低毒性相对低毒性 若达到完全
