1、 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 利尿药利尿药 diuretics 脱水药脱水药 dehydrant agents 药理教研室药理教研室 刘嫱刘嫱 Betterliu_ 利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础：肾脏肾脏:由肾单位组成由肾单位组成 肾单位生成的尿液肾单位生成的尿液:肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌肾小管的分泌 一一 肾小球滤过肾小球滤过 形成原尿形成原尿:取决于取决于有效滤过压有效滤过压 肾血流量肾血流量 99%99%原尿被重吸收原尿被重吸收 目前，常用的利尿药不是作用于肾小球，目前，常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于
2、肾小管。而是直接作用于肾小管。二二 肾小管和集合管的重吸收：肾小管和集合管的重吸收：（一）近曲小管：（一）近曲小管：重吸收原尿中重吸收原尿中60-70%的的Na+转运：转运：H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-碳酸酐酶 乙酰唑胺（-）抑制近曲小管重吸收，导致以下各段重吸收代偿抑制近曲小管重吸收，导致以下各段重吸收代偿性增加性增加 （二）二）髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓质部和皮质部：髓质部和皮质部：重吸收原尿中的重吸收原尿中的30-35%的的Na+，不伴水，不伴水的重吸收的重吸收 肾对尿的稀释功能和浓缩功能肾对尿的稀释功能和浓缩功能 对对NaCl的重吸收机制：的重吸收机制：Na+-K+-2C
3、l-共同转运系统共同转运系统 的重要作用部位的重要作用部位 高效利尿药高效利尿药（三）远曲小管和集合管：（三）远曲小管和集合管：远曲小管近端远曲小管近端：重吸收原尿中的重吸收原尿中的5-10%的的Na+，对，对水几无通透性水几无通透性 Na+-CL-共同转运载体共同转运载体 再吸收再吸收Na+5%重吸收方式：重吸收方式：Na+-H+交换交换 Na+-K+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 噻嗪类 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 常用利尿药依据其作用部位和药效分为：常用利尿药依据其作用部位和药效分为：主要作用于主要作用于髓袢升支粗段髓质部髓袢升支粗段髓质部：呋塞米
4、、布美：呋塞米、布美他尼等，为他尼等，为高效利尿药高效利尿药 主要作用于主要作用于远曲小管近端远曲小管近端：噻嗪类（氢氯噻嗪）、：噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯噻酮等，为氯噻酮等，为中效利尿药中效利尿药 主要作用于主要作用于远曲小管和集合管远曲小管和集合管：螺内酯、氨苯喋：螺内酯、氨苯喋啶等，为啶等，为低效利尿药低效利尿药 主要作用于近曲小管：乙酰唑胺等主要作用于近曲小管：乙酰唑胺等 I 呋塞米呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸，速尿呋喃苯胺酸，速尿)【作用机制作用机制】作用部位在髓袢升支粗段作用部位在髓袢升支粗段 阻断阻断Na+-K+-2Cl-共同转运系统共同转运系统 高效利尿药【药理作用药理
5、作用】1、利尿作用强、迅速、而短暂、利尿作用强、迅速、而短暂 尿中尿中Na+、K+和和Cl-浓度增高浓度增高 肾稀释、浓缩功能降低肾稀释、浓缩功能降低 排排Cl-大于排大于排Na+量，故可引起低氯性碱中毒及量，故可引起低氯性碱中毒及低血钾症低血钾症 2、扩张血管、扩张血管【临床应用临床应用】1 严重水肿严重水肿 2 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 3 高血钾症高血钾症 4 急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 5 加速毒物排泄加速毒物排泄 6 其它：高血压危象、高钙血症。其它：高血压危象、高钙血症。【不良反应不良反应】1 水电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血水电解质紊乱：低血容量、低血钠、低
6、血钾、低氯碱血症等，钾、低氯碱血症等，低血镁低血镁 及时补钾；加服保钾利尿药；及时补钾；加服保钾利尿药；2 耳毒性：耳鸣、听力下降耳毒性：耳鸣、听力下降 3 高尿酸血症：诱发痛风高尿酸血症：诱发痛风 4 其它：胃肠道反应；过敏反应其它：胃肠道反应；过敏反应 【体内过程体内过程】吸收：口服吸收迅速，吸收：口服吸收迅速，iv更快更快 分布：结合率高分布：结合率高 代谢与排泄：肾小球滤过，近曲小管有代谢与排泄：肾小球滤过，近曲小管有机酸分泌机制，原形排出；机酸分泌机制，原形排出；1/3胆汁排泄；胆汁排泄；不易蓄积不易蓄积 II 布美他尼布美他尼bumetanide 作用机制及特点似呋塞米作用机制及特
7、点似呋塞米 目前最强的利尿药目前最强的利尿药 呋塞米的代用品呋塞米的代用品 用于各种顽固性水肿及急性肺水肿用于各种顽固性水肿及急性肺水肿 急、慢性肾功衰竭急、慢性肾功衰竭 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪 利尿作用：利尿作用：远曲小管近端远曲小管近端 中效利尿药 氢氯噻嗪 I 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢克尿噻），双氢克尿噻）【药理作用药理作用】2 2 降压作用：降压作用：重要降压药重要降压药 3 3 抗利尿作用：抑制磷酸二酯酶；抗利尿作用：抑制磷酸二酯酶；降低血浆渗透压降低血浆渗
8、透压 1 利尿作用：利尿作用：远曲小管近端远曲小管近端 抑制抑制Na+-CL-共同转运载体共同转运载体 影响稀释功能影响稀释功能【体内过程体内过程】口服吸收良好口服吸收良好 体内不代谢体内不代谢 原形经肾小管分泌排泄；少量经原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄胆汁排泄【临床应用临床应用】1 水肿水肿 2 高血压病：与其他药合用高血压病：与其他药合用 3 其他：尿崩症；特发性高尿钙其他：尿崩症；特发性高尿钙伴尿结石伴尿结石【不良反应不良反应】1 电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症；低血钾、低血镁、低氯碱血症；合用留钾利尿药合用留钾利尿药 2 高尿酸血症、高钙血症：高尿酸血症、高钙
9、血症：痛风患者慎用。痛风患者慎用。3 高血糖，高脂血症高血糖，高脂血症 4 其他：过敏反应；胃肠道反应其他：过敏反应；胃肠道反应 I 螺内酯（螺内酯（spironolactone，安体舒通，安体舒通)【药理作用药理作用】机制：竞争远曲小管及集合管细胞机制：竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制浆内的醛固酮受体，抑制KNa交换，减少交换，减少Na+再吸收和再吸收和K+的分泌，的分泌，留钾利尿药留钾利尿药 低效利尿药 作用特点：作用特点：仅在体内醛固酮增多时才能发挥仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用作用 作用弱，起效慢，持续久，排钠作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低能力最低 【临床应用临床
10、应用】常用于醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬常用于醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬化、肾病综合征化、肾病综合征 用于原发性醛固酮增多症用于原发性醛固酮增多症 充血性心力衰竭充血性心力衰竭【不良反应不良反应】长期应用可引起长期应用可引起高血钾高血钾症，对肾症，对肾功能不良及高血钾者禁用功能不良及高血钾者禁用 性激素样作用性激素样作用 II 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene【机制机制】直接抑制远曲小管和集合管对直接抑制远曲小管和集合管对Na的重吸的重吸收，减少收，减少K分泌分泌【应用应用】1,常与其它利尿药合用治疗各种顽固性水肿，常与其它利尿药合用治疗各种顽固性水肿，对抗其它利尿药的的排对抗其它利
11、尿药的的排K副作用。副作用。2,氨苯蝶啶能氨苯蝶啶能促进尿酸排泄促进尿酸排泄，可用于痛风病人，可用于痛风病人的利尿的利尿 【不良反应不良反应】长期应用可出现高血钾症，肾功能不良、长期应用可出现高血钾症，肾功能不良、糖尿病者、老人更易发生糖尿病者、老人更易发生 氨苯喋啶引起叶酸缺乏氨苯喋啶引起叶酸缺乏 常见水肿的利尿药应用常见水肿的利尿药应用 1）心性：）心性：轻、中度轻、中度：噻嗪类：噻嗪类+钾盐或留钾利钾盐或留钾利尿药；尿药；重度重度：可选用高效类：可选用高效类+留钾利尿药留钾利尿药 2）肾性：）肾性：原发性和继发性肾小球疾病原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪：噻嗪类类 急性肾衰初期急性肾衰初期
12、：强效利尿药：强效利尿药 急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期：噻嗪类；强效：噻嗪类；强效 严重肾衰严重肾衰（无尿期）：禁用噻嗪类（无尿期）：禁用噻嗪类 肾病综合征肾病综合征：疗效不显著：疗效不显著 3）肝性：）肝性：先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效，先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效，选用噻嗪类或强效利尿药选用噻嗪类或强效利尿药 脱水药脱水药 脱水药脱水药osmotic diuretics 渗透性利尿药渗透性利尿药 具备特点：具备特点：易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢在体内不被代谢 静注后不易从血管透入组织液中静注后不易从血管透入组织液中 提高血浆渗透压，产生
13、组织脱水作用。I 甘露醇甘露醇mannitol【药理作用药理作用】1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移组织间液水分向血浆转移 2 利尿作用：利尿作用：增加血容量、肾小球滤过率增加血容量、肾小球滤过率 减少髓袢升支对减少髓袢升支对Na、Cl重吸收，重吸收，干扰髓质高渗的形成干扰髓质高渗的形成 增加肾髓质血流量增加肾髓质血流量【临床应用临床应用】1 脑水肿及青光眼：脑水肿及青光眼：脑水肿脑水肿首选药首选药 2 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：维持足够的尿流量维持足够的尿流量 肾小管内有害物质被稀释肾小管内有害物质被稀释 改善早期的血流动
14、力学变化改善早期的血流动力学变化 【不良反应不良反应】少见少见 注射过快注射过快 一过性头痛、眩晕和视力模糊一过性头痛、眩晕和视力模糊 使血容量迅速增加，慢性心功能不全及急性肺水肿病人禁用。使血容量迅速增加，慢性心功能不全及急性肺水肿病人禁用。II 山梨醇山梨醇sorbitol 其作用、应用及不良反应等均与甘其作用、应用及不良反应等均与甘露醇相似露醇相似 进入人体后一部分在肝脏内转化为进入人体后一部分在肝脏内转化为果糖，故作用较甘露醇弱果糖，故作用较甘露醇弱 III 葡萄糖葡萄糖 可部分地从血管弥散进入组织中，可部分地从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持并易被代谢利用，故作用弱而不持久久 与甘露醇合用，治疗脑水肿与甘露醇合用，治疗脑水肿
