1、溃疡性结肠炎内镜下溃疡性结肠炎内镜下 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）,病变以侵犯大病变以侵犯大肠（直肠和结肠）黏膜与黏膜下层为肠（直肠和结肠）黏膜与黏膜下层为主。我国溃疡性结肠炎多见于青、中主。我国溃疡性结肠炎多见于青、中年，以轻、中型病例为主。近年来的年，以轻、中型病例为主。近年来的研究表明，本病的发病率呈明显上升研究表明，本病的发病率呈明显上升趋势。趋势。内镜检查是本病的首选的诊断方法之内镜检查是本病的首选的诊断方法之一，但由于内镜下观察到的黏膜改变一，但由于内镜下观察到的黏膜改变有时缺乏特异性，往往因与其他结肠有时缺乏特异性，往往因与其他结肠炎性病变有多
2、种表现上的交叉和重叠炎性病变有多种表现上的交叉和重叠而造成诊断困难，而延误治疗时间。而造成诊断困难，而延误治疗时间。因此，本讲想通过对内镜下一些图片因此，本讲想通过对内镜下一些图片的复习，加深对本病的认识和提高确的复习，加深对本病的认识和提高确诊率。诊率。一、一、结肠镜检查对溃疡性结肠炎的意结肠镜检查对溃疡性结肠炎的意义和时机义和时机 1、意义：（、意义：（1）判断是否溃疡性结肠）判断是否溃疡性结肠炎；（炎；（2）明确病变累及范围；（）明确病变累及范围；（3）进行病理组织学检查；（进行病理组织学检查；（4）摘除较）摘除较大的假性息肉；（大的假性息肉；（5）发现早期癌变；）发现早期癌变；（6）治
3、疗随访。）治疗随访。2、时机：以下情况不能或暂缓结肠、时机：以下情况不能或暂缓结肠镜检查镜检查（1）急性期重症患者；（急性期重症患者；（2）已经）已经发生严重并发症发生严重并发症肠穿孔、腹膜炎、肠穿孔、腹膜炎、中毒性巨结肠等；（中毒性巨结肠等；（3）严重衰竭患）严重衰竭患者；（者；（4）其他肠镜检查禁忌症，如）其他肠镜检查禁忌症，如精神病、严重心肺疾病等精神病、严重心肺疾病等 二、溃疡性结肠炎的内镜典型表现二、溃疡性结肠炎的内镜典型表现 1、病变多从直肠段开始，倒灌累及、病变多从直肠段开始，倒灌累及全结肠。全结肠。2、病变呈弥漫性改变，无组织间隔。、病变呈弥漫性改变，无组织间隔。3、肠壁黏膜多
4、发性溃疡，周围充血、肠壁黏膜多发性溃疡，周围充血水肿。水肿。4、黏膜粗糙呈颗粒状，血管网模糊，、黏膜粗糙呈颗粒状，血管网模糊，质脆易出血，或附有脓性分泌物。质脆易出血，或附有脓性分泌物。5、可见假性息肉。、可见假性息肉。6、结肠袋往往变钝或消失。结肠袋往往变钝或消失。大量黏液的排出是溃结急性发作的一种早期征象 严重活动性溃结伴有大量自发性出血表面脓苔 溃疡性直肠炎？缓解期缓解期：主要以黏膜萎缩和假性息肉：主要以黏膜萎缩和假性息肉为特征。为特征。根据假性息肉数目及密度分根据假性息肉数目及密度分萎缩性大萎缩性大肠型、假性息肉型和混合型。肠型、假性息肉型和混合型。萎缩性大肠型：黏膜呈萎缩性改变，萎缩
5、性大肠型：黏膜呈萎缩性改变，无或很少有假性息肉存在。无或很少有假性息肉存在。假性息肉型：假性息肉数目众多，分假性息肉型：假性息肉数目众多，分布密集，伴有黏膜萎缩性改变及皱襞布密集，伴有黏膜萎缩性改变及皱襞消失。消失。混合型：在萎缩改变的基础上，有少混合型：在萎缩改变的基础上，有少量散在分布的假性息肉。量散在分布的假性息肉。暴发性暴发性溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 是最严重的一种是最严重的一种类型。类型。内镜表现：病变累及全结肠，肠腔扩内镜表现：病变累及全结肠，肠腔扩大，结肠袋和半月襞消失，黏膜明显大，结肠袋和半月襞消失，黏膜明显充血、糜烂、出血，脓血性渗出物覆充血、糜烂、出血，脓血性渗出物覆盖，溃
6、疡相互融合汇集成片，甚至有盖，溃疡相互融合汇集成片，甚至有大量黏膜剥离，形成假膜样结构。此大量黏膜剥离，形成假膜样结构。此时肠镜检查不能注气过多，操作不慎时肠镜检查不能注气过多，操作不慎极易造成穿孔。极易造成穿孔。三、三、内镜下的鉴别诊断内镜下的鉴别诊断 1、感染因素引起的炎症、感染因素引起的炎症 结肠感染，临床症状可以与溃疡性结结肠感染，临床症状可以与溃疡性结肠炎及为相似。内镜下改变也不易鉴肠炎及为相似。内镜下改变也不易鉴别。此时就需要我们详细的病史了解，别。此时就需要我们详细的病史了解，结合粪便的病原学检查来诊断。不要结合粪便的病原学检查来诊断。不要过于自信，没结合病史，而下错误诊过于自信
7、，没结合病史，而下错误诊断。断。抗生素相关性结肠炎，可见到星罗棋 布分布的乳络样斑快 伪膜性结肠炎 2、与动力学障碍有关的结肠炎、与动力学障碍有关的结肠炎 较常见的有憩室相关性结肠炎和孤立较常见的有憩室相关性结肠炎和孤立性直肠溃疡综合征等。共同特征均受性直肠溃疡综合征等。共同特征均受直结肠动力学的影响，临床表现可以直结肠动力学的影响，临床表现可以有排便不规则、腹痛、出血等。急性有排便不规则、腹痛、出血等。急性憩室炎内镜特征主要有由于过度痉挛憩室炎内镜特征主要有由于过度痉挛所致的管腔明显狭窄，皱襞出现片状所致的管腔明显狭窄，皱襞出现片状或弥漫性红斑或弥漫性红斑。孤立性直肠溃疡综合征结肠镜检查典孤
8、立性直肠溃疡综合征结肠镜检查典型表现为直肠见一白色基底的浅溃疡，型表现为直肠见一白色基底的浅溃疡，周围为红斑状黏膜所包围，大小周围为红斑状黏膜所包围，大小0.55cm不等。溃疡可为单一或多发；不等。溃疡可为单一或多发；大多数损害位于直肠前壁距齿状线大多数损害位于直肠前壁距齿状线415cm，通常可伴有直肠黏膜脱垂。，通常可伴有直肠黏膜脱垂。3、继发于血管灌注不足的结肠炎、继发于血管灌注不足的结肠炎 缺血性结肠炎多见于老年人和有血管缺血性结肠炎多见于老年人和有血管性损害疾病（如性损害疾病（如SLE等）的患者。其等）的患者。其结肠镜检查常可见黏膜充血、水肿，结肠镜检查常可见黏膜充血、水肿，血管纹理模
9、糊，点片状红斑及糜烂。血管纹理模糊，点片状红斑及糜烂。纵行溃疡或不规则形溃疡，呈节段性、纵行溃疡或不规则形溃疡，呈节段性、片状分布，病变黏膜与周围正常黏膜片状分布，病变黏膜与周围正常黏膜界线分明。内镜检查时间较晚，可见界线分明。内镜检查时间较晚，可见黏膜结节状隆起，即所谓“假瘤征”。黏膜结节状隆起，即所谓“假瘤征”。局部缺血性损伤的急性期 局部缺血损伤早期 4、治疗与介入措施所致的结肠炎治疗与介入措施所致的结肠炎 这些结肠炎内镜下有时可类似溃结或这些结肠炎内镜下有时可类似溃结或克罗恩病的表现，造成混淆。如放射克罗恩病的表现，造成混淆。如放射性结肠炎结肠镜检查可见黏膜颗粒感，性结肠炎结肠镜检查可
10、见黏膜颗粒感，质脆，以及广泛的毛细血管扩张。质脆，以及广泛的毛细血管扩张。10%的患者可发生散在的溃疡，溃疡的患者可发生散在的溃疡，溃疡多发生在距肛缘多发生在距肛缘5cm的直肠前壁上。的直肠前壁上。应注意病史的了解。应注意病史的了解。慢性放射性直肠炎 5、不典型结肠炎、不典型结肠炎 胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎是胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎是两种不典型形式的炎症性肠病，不常两种不典型形式的炎症性肠病，不常见。一般表现为非血性的水样腹泻，见。一般表现为非血性的水样腹泻，结肠镜下黏膜可无明显异常，但有时结肠镜下黏膜可无明显异常，但有时可类似于溃结表现，诊断取决于黏膜可类似于溃结表现，诊断取决于
11、黏膜活检出现特异性组织病理学改变。活检出现特异性组织病理学改变。四、溃疡性结肠炎与结直肠恶性肿瘤四、溃疡性结肠炎与结直肠恶性肿瘤 1、发生率：总体而言，大约、发生率：总体而言，大约3%的溃的溃疡性结肠炎发生癌变，较正常高疡性结肠炎发生癌变，较正常高35倍。倍。有报道其癌变危险性逐年递增有报道其癌变危险性逐年递增1%2%，国内报道稍低些。国内报道稍低些。2、影响因素、影响因素 溃结发生癌变与结肠炎溃结发生癌变与结肠炎累及的范围、炎症活动情况、患病病累及的范围、炎症活动情况、患病病程、初发年龄、是否合并原发性硬化程、初发年龄、是否合并原发性硬化性胆管炎及结肠癌家族史等密切相关。性胆管炎及结肠癌家族
12、史等密切相关。3、内镜监测、内镜监测 目的是希望能在患者发目的是希望能在患者发生癌变之前检测出不典型增生，从而生癌变之前检测出不典型增生，从而可进行与检查结果相关的治疗。不典可进行与检查结果相关的治疗。不典型增生是目前通用的“金标准”，因型增生是目前通用的“金标准”，因为组织学上确定为不典型增生者为组织学上确定为不典型增生者50%可同时合并有结肠癌。可同时合并有结肠癌。有学者提出监测方案：活检阴性（无有学者提出监测方案：活检阴性（无不典型增生）不典型增生）定期随访（定期随访（2年），年），不确定不确定短期随访（短期随访（6个月个月1年），年），轻度不典型增生轻度不典型增生短期随访（短期随访（3
13、6个月），如伴有可疑肉眼病变，应考个月），如伴有可疑肉眼病变，应考虑结肠切除。重度不典型增生虑结肠切除。重度不典型增生考考虑结肠切除。对具有腺瘤背景的患者虑结肠切除。对具有腺瘤背景的患者监测时发现轻度不典型增生，建议行监测时发现轻度不典型增生，建议行结肠切除。结肠切除。我国的诊疗规范中提到：对病程我国的诊疗规范中提到：对病程810年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程病程3040年以上的左半结肠炎，直年以上的左半结肠炎，直乙结肠炎患者，应行监测性结肠镜检乙结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少查，至少2年一次。组织学检查如有年一次。组织学检查如有异型增生，更应密切
14、随访，如重度异异型增生，更应密切随访，如重度异型增生，一经确认即行手术治疗。型增生，一经确认即行手术治疗。五、其他内镜在溃疡性结肠炎诊断的五、其他内镜在溃疡性结肠炎诊断的应用价值应用价值 1、放大肠镜、放大肠镜 放大肠镜检查是通过喷洒染料后观察放大肠镜检查是通过喷洒染料后观察大肠腺开口结构的大肠镜检查。可以大肠腺开口结构的大肠镜检查。可以更详细的观察黏膜及腺体开口情况，更详细的观察黏膜及腺体开口情况，并可通过放大观察所捕捉到的毛细血并可通过放大观察所捕捉到的毛细血管图像，对溃结再生血管的炎症愈合管图像，对溃结再生血管的炎症愈合过程进行评价，以及对溃结长期病程过程进行评价，以及对溃结长期病程中不典型增生和结肠癌的诊断是有意中不典型增生和结肠癌的诊断是有意义的。义的。2、超声大肠镜超声大肠镜 通过超声内镜检查可以观察肠壁的厚通过超声内镜检查可以观察肠壁的厚度、黏膜层的变化、黏膜下层厚度、度、黏膜层的变化、黏膜下层厚度、淋巴结和血管数量等。以了解溃疡性淋巴结和血管数量等。以了解溃疡性结肠炎大肠腔内病变的深度、广度及结肠炎大肠腔内病变的深度、广度及其与周围器官结构的关系。对溃结的其与周围器官结构的关系。对溃结的诊断和鉴别诊断均有价值。诊断和鉴别诊断均有价值。
