1、溶栓后脑出血和血管性水肿溶栓后脑出血和血管性水肿 应对策略应对策略 1996 年年 FDA 批准了批准了r-tPA用于卒中的溶用于卒中的溶栓治疗栓治疗。目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。最主要、最有效的治疗方法之一。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 颅内出血颅内出血是临床是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。颅内出血颅内出血 1.特点：特点：（1）发生率约）发生率约6.4%-19.8%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达率高达50%。（3）多发生在梗死的中心区。）多发生
2、在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）普通肝素的应用）颅内颅内出血出血 2.危险因素危险因素 （1）年龄：年龄：每增加每增加10岁，出血率提高岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。管淀粉样变有关。（2）给药时间：给药时间：严格在时间窗内给药出血发严格在时间窗内给药出血发生率低于生率低于10%。（3）溶栓药的剂量与类型：溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容剂量越大，越容易
3、发生继发性脑出血。易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内小时内应用肝素及应用肝素及 阿司匹林阿司匹林 颅内出血颅内出血 2.危险因素危险因素 （5）CT早期梗死表现：早期梗死表现：早期早期CT异常与病情严异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期早期有梗死征象者不推荐
4、溶栓治疗。有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：脑梗死的严重程度：在在NINDS实验中，实验中，NIHSS评分评分20分的患者出血的概率是分的患者出血的概率是NIHSS评评分分25分分为溶栓的禁忌症。为溶栓的禁忌症。颅内出血颅内出血 2.危险因素危险因素 （7）脑梗死部位：脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血
5、压：血压：起始起始24h严格的血压控制严格的血压控制（BP11.1mmol/L的患者的患者溶栓后颅内出血率溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血。故有学者提出治疗前血糖糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。也应作为溶栓禁忌症。颅内出血颅内出血 2.危险因素危险因素 （10）既往房颤病史及其他心脏病史既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：实验室指标：FDP的升高可能与的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因过分延长可能增加出血风险。因此对合
6、并抗凝治疗的患者密切观察此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的使其不超过对照组的1.5%。颅内出血颅内出血 3.发病机制发病机制 继发性纤容亢进和凝血障碍。继发性纤容亢进和凝血障碍。缺血早期血管已经受损，恢复血供后，缺血早期血管已经受损，恢复血供后，由于通透性增高使血液渗出由于通透性增高使血液渗出 梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。再灌注出血。颅内出血颅内出血 4.4.分型分型 临床分型临床分型 无症状，NIHSS评分无增加。有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。颅内出血颅内出血 4.4.
7、分型分型 CTCT分型：出血性梗死（分型：出血性梗死（HIHI）和脑实质血肿（）和脑实质血肿（PH).PH).HIHI-1 1型：梗死灶边缘斑片状小出血。型：梗死灶边缘斑片状小出血。HIHI-2 2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。效应。PHPH-1 1型：血肿体积型：血肿体积30%30%梗死区，有轻度占位效应。梗死区，有轻度占位效应。PHPH-2 2型：致密血肿体积型：致密血肿体积30%30%梗死区，有明显的占位梗死区，有明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。颅内出血 4.4.分型
8、分型 CTCT与临床结合的分型与临床结合的分型 HIHI-1 1，HIHI-2 2，PHPH-1 1，PHPH-2 2，SICHSICH SICHSICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。且出血可能是恶化的原因。溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理方案出血的管理方案 1.疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：吐等）：（1）停止）停止 r-tPA 输注；输注；（2）立即抽血进行检查：）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；叉配血；（3）立即行平扫头颅）立
9、即行平扫头颅 CT 检查。检查。溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理方案出血的管理方案 2.证实脑出血证实脑出血（严重或危及生命）（严重或危及生命）（1）立即立即给予给予 6-8 个单位冷凝蛋白输注，个单位冷凝蛋白输注，随后给予随后给予 6-8 个单位血小板输注；个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予）静脉给予-氨基己酸氨基己酸 4-5 g，输注，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直，直至出血停止；至出血停止；溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理方案出血的管理方案
10、 （5）每）每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl；（6）每）每 15 分钟监测一次血压；分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；治疗；（8）考虑复查头颅）考虑复查头颅 CT 检查以评估检查以评估 ICH 是否扩大；是否扩大；（9）有关外科和）有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定或内科治疗需要商讨共同决定。溶栓后溶栓后 I
11、CH 患者血压升高的患者血压升高的 推荐管理方案推荐管理方案 目前尚没有针对溶栓后目前尚没有针对溶栓后 ICH 患者血压患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；血中有关血压管理的指南；美国心脏病学会及美国卒中学会（美国心脏病学会及美国卒中学会（AHA/ASA）自发性颅内出血管理指南推荐：自发性颅内出血管理指南推荐：1.如果收缩压（如果收缩压（SBP）200 mmHg 或或平均动脉平均动脉压压（MAP）150 mmHg，考虑通过持续静脉输注治，考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理；疗进行积极降压处理；测血压，测血压，5min/次。次。2
12、.如果如果 SBP 180 mmHg 或或 MAP 130 mmHg，并，并且同时怀疑颅内压（且同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测）增高时，需要监测 ICP，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持 CPP（脑灌注压）（脑灌注压）不低于不低于60 mmHg；3.如果如果 SBP 180 mmHg 或或 MAP 130 mmHg，但，但没有没有 ICP 增高征象，可考虑适度降压（比如将增高征象，可考虑适度降压（比如将 MAP 降至降至 110 mmHg 或或血压血压维持在维持在 160/90 mmHg），每隔），每隔 15 分钟监测一次血压。分钟监测一次
13、血压。溶栓和血管性水肿溶栓和血管性水肿 不常见。不常见。参照参照2013年美国年美国AHA/ASA急性缺血性急性缺血性卒中患者早期处理指南中文版卒中患者早期处理指南中文版 溶栓和血管性水肿溶栓和血管性水肿 临床表现临床表现：典型的口舌血管神经性水肿：舌、：典型的口舌血管神经性水肿：舌、唇或口咽部肿胀，为轻度、一过性，并在缺血唇或口咽部肿胀，为轻度、一过性，并在缺血半球的对侧。半球的对侧。发生率发生率：见于：见于1.3%5.1%的接受静脉的接受静脉rt-PA治疗治疗的患者。的患者。发生风险发生风险：与使用血管紧张素转换酶抑制剂、：与使用血管紧张素转换酶抑制剂、梗死累及内囊及额叶皮质相关。梗死累及
14、内囊及额叶皮质相关。处理处理:经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治疗建议包括疗建议包括静脉静脉使用雷尼替丁、苯海拉明和甲使用雷尼替丁、苯海拉明和甲强龙。强龙。静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗 1.在静脉溶栓治疗结束之前在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口分钟开始检查口舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后后 20 分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；2.如果怀疑口舌部血管性水肿，需要立即：如果怀疑口舌部血管性水肿，需要立即：（1）停止溶栓治
15、疗；）停止溶栓治疗；（2）静脉静脉给予给予 50 mg 苯海拉明；苯海拉明；（3）静脉给予）静脉给予 50 mg 雷尼替丁或雷尼替丁或 20 mg 法莫替法莫替汀；汀；3.如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给予甲基强的松龙给予甲基强的松龙 80-100 mg 治疗；治疗；静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗 4.如果血管性水肿出现任何恶化的情况：如果血管性水肿出现任何恶化的情况：（1）给予皮下注射）给予皮下注射 0.1%肾上腺素肾上腺素 0.3 ml 或喷或喷雾剂雾剂 0.5 ml 治疗；治疗；（2）耳鼻喉科）耳鼻喉科/麻醉科会
16、诊，或立即进行环麻醉科会诊，或立即进行环状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行气管插管；行气管插管；5.如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管-立立即进行经口气管插管；即进行经口气管插管；6.如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管；如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管；7.如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开。如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开。总总 结结 静脉静脉 r-tPA 溶栓治疗不仅可改善患者临溶栓治疗不仅可改善患者临床预后，也相对安全。严重的并发症床预后，也相对安全。严重的并发症包括症状性脑出血和口舌血管性水肿。包括症状性脑出血和口舌血管性水肿。尽管这两种并发症都不是那么常见，尽管这两种并发症都不是那么常见，但却可危及生命，需要特别关注。但却可危及生命，需要特别关注。
