1、激光乳化白内障吸除术 21世纪将是激光乳化发展迅速的时期 有望成为PHACO 术后另一主流术式 已获FDA批准并用于临床 超声乳化手术 优点：切口较小、散光少、恢复快 缺点：操作复杂、学习曲线长、并发症（后囊破裂、虹膜损伤、角膜热灼伤、无调节等）问题的解决 激光乳化白内障吸除术 安全、操作简便 切口更小、恢复快 并发症少 基本无热损伤 调节注入式人工晶体的研究 1988年开始研制 90年代至今：临床试验阶段 2种红外激光已获FDA批准用于白内障手术 类型 准分子激光 ErYAG激光 NdYAG激光 Ho:YA G 激光 准分子激光 193nm(ArF)、248nm(KrF)、308nm(XeC
2、l)、351nm(XeF)351nm：对晶体无切割能力 193nm 波长是最佳选择,但不能通过光导纤维限制 Nanevicz 等 308nm 波长是白内障摘除的最佳选择 它比193nm 波长有更高的切割阈 比248nm 更精确 能通过光导纤维 作用原理 把晶体核击碎成直径小于0.1mm 的小颗粒 通过注吸口吸出小颗粒和皮质 作用于组织的探针直径不超过1mm 离体实验：最大输出能量为250mJ,脉宽17ns,重频最大为100Hz。理论上能促进光化学反应,通过产生紫外线吸收发光团而发挥切割作用 缺点 准分子激光的实验时间较长,汽化速度慢 308nm 激光诱发的荧光对视网膜会产生明显伤害 308nm
3、 紫外线照射致癌效应。前景 至今FDA 尚未批准其应用于临床 今后的研究热点：集术者眼部防护及术眼结构防护为一体的防护装置 前景不被看好 Ho:YA G 激光 90年代初研制 但由于未能解决抽吸问题而失败 N d:YA G 激光 1988 年始研制时使用 广泛应用于囊膜切开术 易被虹膜和视网膜组织吸收而极少被眼内透明组织及含水组织吸收 曾被认为不适宜行白内障手术 Dodick的贡献 最先应用NdYAG激光进行白内障手术的研究 其设计的NdYAG 激光乳化系统目前是经过美国FDA 认证可用于白内障吸出手术 能量是8mJ/pulse 重频为(120)Hz 脉宽8ns 石英光纤直径300m 使用金属
4、钛作为靶 特 点 探头基本不产生热,不需外加冷却管套：探针直径很小。探针可以通过直径为1.25mm 的切口：术后散光和并发症减少。激光能量作用于探针内的钛靶产生冲击波：避免激光直接照射眼睛 离体人眼前房温度变化实验 超声探针头末端的温度平均升高(7.08 2.51)Dodick 激光探针头末端的温度平均升高(0.41 0.41)温度几乎没有变化,不损坏周围组织。使用Dodick 激光乳化仪进行的白内障手术 每例平均能量为5.65J，超声乳化能量的1/1000 但对硬核手术效果差,手术时间偏长 Dodick-ARC 激光乳化 德国ARC 激光有限公司生产 Nd:YAG 激光乳化系统 Q2开关,激
5、光波长为1 064 nm;激光手柄可发射激光并进行抽吸,外径为1.2 mm,内径为0.9 mm;光导纤维直径为350m;手柄前端的档板向内,与手柄成33角,其表面的钛板恰为激光的焦点平面。激光沿光导纤维传递,击射至钛板,产生震荡波,使周围组织碎裂。手柄前近顶端处侧壁上的孔为灌注口,此旁路设计有利于术中前房稳定。手术时灌注手柄自侧切口进入前房,手柄的前端向内弯成钩状,便于双手操作。每个脉冲的激光能量分为715 mJ 和1210 mJ 两档,负压为0650 mmHg。水压为0200 mm Hg。同时具有超声乳化功能,术中当激光无法完全乳化晶状体核时可改变术式,使用超声乳化方式粉碎晶状体核 手术方法
6、 颞上和颞下分别做透明角膜切口。右手切口长3.2 mm,可作为IOL主切口 内切口长度以可进入激光探头为标准,约为1.75 mm;左手切口长度为1.75 mm,进入灌注手柄。前房内注入黏弹性物质后,行连续环形撕囊,水分离、水分层后,行激光乳化晶状体。每个脉冲的激光能量为12.0mJ,激光发射频率为2 Hz,负压为250 300 mm Hg,水压为7580 mm Hg。手术方法 当激光乳化无法清除晶状体核时(一般在200 个脉冲后),可将术式改为超声乳化。注吸分体式注吸手柄或注吸一体式注吸手柄(扩大切口至3.2 mm)清除晶状体皮质。扩大主切口的内切口至3.23.5 mm,植入IOL Er:YA
7、 G 激光 1992 年美国的M ichoel Co lvardz 最先应用进行白内障手术 1996 年美国FDA 同意进行临床实验 1997 年完成临床I 期实验 1997 年7 月通过美国FDA 批准应用于临床 原理 Er:YA G 激光的波长为2.94mm,最接近水的吸收峰值2.9mm,其能量能最大限度地被水吸收，水中穿越深度仅1mm 晶状体含有约63%的水分，是吸收Er 激光的极好靶组织 对晶状体的乳化作用主要是通过热效应和机械效应 热效应 激光在含水量高的组织中以水作为显色团吸收光子,其能量使组织温度升高,并向周围组织扩散 当能量足够大时,可使局部温度升高至沸点,从而使细胞内外的水分
8、变为水蒸汽或发生微小爆破,称为热汽化 受激光波长、能量、曝光时间、组织成分等因素的影响 机械作用 主要是电离效应产生的机械效应 热效应形成的热弹力波 热汽化时产生的爆破作用 激光能量聚集处高能电子场的效应 可对组织产生机械作用。Stevens ErYAG 系统 19 例白内障吸出术 激光能量为45mJ/pulse,重频(5 30)Hz,硅光纤直径600m 亚利桑那大学 硬度为2+到4+晶体核 激光能量为(6 8)mJ/pulse,重频为200Hz,光纤直径为365m 2001 年9 月荷兰举办的白内障手术会议 0 级晶体核：能量平均为24.7J,用时56.1s,3 级硬核分别为99.1J 和2
9、22.5s。手术结果证明铒激光的治疗效果是安全有效的 Er:YAG 激光乳化手术技巧 根据晶状体核的硬度选择激光能量和频率 能量较高机械作用增加,作用范围可达2mm,易引起后囊膜破裂 乳化晶状体核表面和中间时：高能量低频率(10Hz),能量很少超过10mJ 乳化周边部及靠近后囊膜：降低能量提高频率(30Hz)。可用表面磨削式、分割式 探头稍接触晶状体表面或距晶状体表面1mm 时即可产生乳化作用 切勿施加重力及将探头插入晶状体组织内 残留在周边部的晶状体碎核可吸至前房再激光乳化 由于激光乳化硬核所需时间比超声乳化时间长 4 级以上的硬核通常改用超声乳化手术 保护后囊膜 探头始终应与后囊膜保持一定
10、的距离,手柄水平运动,避免在垂直于后囊膜的方向上形成大的空穴泡 在晶状体核较硬时可通过降低频率而减少后囊膜破裂的机会。激光乳化术的优点(1)手柄针头头端外形平滑,不会引起囊膜割裂(2)手柄针头是真正的冷针头,不需要依赖灌注来防止烧伤(3)角膜切口更小 手柄直径小,仅0.8 1.0mm 手术切口小,术后散光轻(4)手术安全性提高 激光乳化所需能量仅为超声乳化的0.10 0.01 使周围组织温度升高不超过0.5 角膜、前房、视网膜等敏感组织的损伤降到了最低点 Hoh 等 激光乳化术后2 个月未出现前房热反应和前房炎症,角膜内皮计数减少0.96%超声乳化易出现前房炎症,角膜内皮计数减少7.2%18%
11、;全部激光能量都是安全 能限制在探头,仅仅传递到靶组织,而对于非目标组织如囊膜或虹膜是不产生危害的;激光波长不会侵袭到囊膜 没有振动的超声能量释放到眼内,对眼内组织无损害(5)操作简便、安全、快速 激光乳化的操作步骤要比超声乳化简便利于眼科医师学习和掌握 大大降低了后囊膜破裂的发生,手术更安全 用囊膜切开探头可快速完成连续环行撕囊;(6)为调节性人工晶状体的实施提供了基础。保持晶状体囊的完整性及恢复调节力的重要性和必要性。保持晶状体囊的完整性使调节力成为可能 (7)白内障手术的最新概念也是未来的发展趋势 为眼科医师提供了另一种手术方法 光量子乳化一体化系统兼有激光和乳化2 种功能超声 医师能自
12、由选择并在术中转换模式 激光乳化术存在的问题 仍处于临床初步应用阶段,对机器的性能及其对组织的作用尚未完全了解 手术不够熟练而导致激光无效释放过多,乳化速度减慢 激光乳化术存在的问题 我国白内障患者晶状体核过硬,对4 级以上的硬核乳化时间比超声乳化时间长 纯粹以激光的能量破坏硬核而不损伤其它组织有一定难度 激光乳化术存在的问题 导光纤维衰减率较高、易损坏、价格高 消毒后重复使用时效能降低 目前缺乏理想的耦合光纤传输系统 氟化锆和氧化锗光导纤维：传导性能好,较好的柔韧性；有毒性,不能直接和组织相接触 蓝宝石的传导性能较好,无组织毒性；柔韧性较差 硅传导性能较差,质硬,无毒,有很好的化学稳定性,适于末端短距离传导。激光乳化术存在的问题 IOL往往需要扩大切口宽度 无从发挥激光乳化切口小的优点 ErYAG激光乳化仪：激光系统和传输系统的成本较高,市场竞争力会受到影响 NdYAG激光乳化仪治疗效果好,使用方便安全,激光系统和传输光纤都有成熟的商品,未来激光乳化仪的主要发展潜力 49 Thank you!
