1、张学成张学成 赤峰市医院烧伤整形外科赤峰市医院烧伤整形外科 烧伤休克防治 目 录 烧伤休克防治重要性的认识 烧伤休克的发病机制及危害 烧伤休克的防治措施 烧伤休克防治的研究动态 烧伤休克防治重要性的烧伤休克防治重要性的 认识认识 烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的第一道烧伤休克仍然是严重烧伤病人救治的第一道难关难关 近近2020年来伴随休克期复苏水平的提高，直接年来伴随休克期复苏水平的提高，直接死于休克者已明显减少，死于休克者已明显减少，但休克带来的问题但休克带来的问题还远没有解决好还远没有解决好 烧伤休克还普遍存在烧伤休克还普遍存在 干预不及时干预不及时-延迟复苏延迟复苏 干预不规范干预不规范
2、-休克期渡过不平稳休克期渡过不平稳 烧伤休克病人后期治疗难度大烧伤休克病人后期治疗难度大 并发症多并发症多 病死率高病死率高 因此，预防休克发生、减轻休克危害意义因此，预防休克发生、减轻休克危害意义重大，是危重烧伤救治成功的关键所在重大，是危重烧伤救治成功的关键所在 烧伤休克的发病机制烧伤休克的发病机制及及 危害危害 一、休克的发生机制一、休克的发生机制 1.毛细血管通透性改变毛细血管通透性改变-根本原因根本原因 热损伤效应热损伤效应 局部与远隔部位毛细血管：扩张、局部与远隔部位毛细血管：扩张、内皮细胞损伤内皮细胞损伤 受热损伤的变性蛋白受热损伤的变性蛋白 激活了凝血和补体系统释放的激活了凝血
3、和补体系统释放的各种介质：组织胺各种介质：组织胺、5-羟色胺羟色胺、缓激肽缓激肽、前列腺素前列腺素、白三烯白三烯、血小板活化因子等血小板活化因子等 产生的大量产生的大量氧自由基氧自由基 通透性增加通透性增加 缺血再灌注缺血再灌注 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乏氧代谢乏氧代谢 肠粘膜受损、肠道肠粘膜受损、肠道细菌内毒素移位细菌内毒素移位 单核巨噬细胞激活、单核巨噬细胞激活、释放炎性细胞介素释放炎性细胞介素-TNF、IL-1、6 体液外渗体液外渗 外渗液成分：水泡液与血浆成分比较外渗液成分：水泡液与血浆成分比较 项项 目目 例例 数数 水泡液水泡液 血血 浆浆 水泡液水泡液/血浆血浆(%)K(mmo
4、l/L)73 3.830.54 4.020.47 95.27 Na(mmol/L)73 138.628.24 140.286.94 98.82 Cl(mmol/L)73 109.227.13 112.127.04 97.43 糖糖(mmol/L)67 6.871.84 6.941.48 99.06 BUN(mmol/L)67 5.460.81 5.611.48 97.06 A(g/L)67 335 368 90.16 G(g/L)67 10.803.80 18.704.30 57.75 IgG(g/L)67 7.392.69 9.412.34 78.53 IgA(g/L)67 1.300.58
5、 1.950.67 67.00 IgM(g/L)67 0.970.38 1.950.28 49.74 C3(g/L)51 11932 148.2229.06 80.63 Fn(mg/L)43 6039 296.63148.87 20.33 渗透压渗透压(mosm/kgH2O)73 27614 28011 98.47 胶渗胶渗(KPa)73 2.1 2.6 81.61 消耗增加：消耗增加：严重烧伤后机体的应激反应，以白蛋白为原料合成急性期反应蛋白，高代谢反应使消耗增多 合成减少：合成减少：严重烧伤后肝功能障碍导致的白蛋白合成减少，食欲减退，入量减少营养不良等因素，都促使血浆白蛋白迅速降低 白蛋白
6、剧减，胶渗不断降低白蛋白剧减，胶渗不断降低 血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗血浆渗透压进一步下降，反过来加重渗出，造成恶性循环，诱发休克出，造成恶性循环，诱发休克 2.白蛋白合成减少、消耗增加白蛋白合成减少、消耗增加 3.钠离子与水分子向细胞内转移钠离子与水分子向细胞内转移 细胞膜因缺氧而遭受损伤细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞膜上细胞膜上Na+-K+酶活力下降酶活力下降，钠离子内流钠离子内流 钠离子的丢失钠离子的丢失，使细胞外液晶体渗透使细胞外液晶体渗透压降低压降低，为保持细胞内外渗透压平衡为保持细胞内外渗透压平衡，水分亦随之同步转移到细胞内水分亦随之同步转移到细胞内 细胞外液向细胞内转移的结
7、果：细胞细胞外液向细胞内转移的结果：细胞水肿水肿，循环血量减少循环血量减少 4.水分经创面蒸发水分经创面蒸发 Pruitt报道暴露创面水蒸发量的公式如下：报道暴露创面水蒸发量的公式如下：蒸发量蒸发量(ml/h)(25ml烧伤面积烧伤面积)体表面积体表面积(m2)；我们医院曾利用我们医院曾利用EP-I型水蒸发仪型水蒸发仪(瑞典瑞典)对对50例烧伤病例烧伤病人进行多部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察人进行多部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察 烧伤后不同时间不同深度烧伤创面水蒸发量烧伤后不同时间不同深度烧伤创面水蒸发量(ml/h/m2)烧伤后天数烧伤后天数 1 2 3 4 5 6 正常皮正常皮
8、7.11.5 15.12.8 10.01.8 6.70.5 7.51.1 6.60.6 浅浅度度(有泡皮有泡皮)12.12.2 18.22.6 12.32.3 14.52.6 61.24.4 64.43.9 浅浅度度(无泡皮无泡皮)90.57.5 88.66.8 65.55.2 58.45.4 61.24.4 64.43.9 深深度度 93.17.8 112.28.2 125.18.5 122.67.4 118.76.2 100.85.3 度度 93.56.5 93.66.2 104.16.9 100.36.8 121.27.1 120.66.6 烧伤后创面水蒸发量即刻升高烧伤后创面水蒸发量即
9、刻升高，是正常蒸发是正常蒸发量的量的10倍以上倍以上 同等烧伤深度同等烧伤深度，儿童创面水蒸发量多于成人儿童创面水蒸发量多于成人 深深II度和度和III度创面高于浅度创面高于浅II度创面度创面 浅浅II度无水泡皮创面远远高于水泡皮完整创度无水泡皮创面远远高于水泡皮完整创面，说明保留水泡皮可以大大减少创面水蒸面，说明保留水泡皮可以大大减少创面水蒸发量发量 二、休克的危害及其机制二、休克的危害及其机制 缺血缺氧缺血缺氧 任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功任何影响组织氧供的因素均可导致细胞的功能紊乱、损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能能紊乱、损伤和最终的死亡，从而导致脏器功能不全或衰竭。同时，组
10、织长时间的灌注，可以诱不全或衰竭。同时，组织长时间的灌注，可以诱发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在发血小板的积聚和活化，预激白细胞并促使其在缺血部位积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质缺血部位积聚、趋化和浸润，造成组织细胞间质水肿、毛细血管通透性的增加。通过这一系列的水肿、毛细血管通透性的增加。通过这一系列的连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害连锁反应，对受累组织器官造成进一步的损害 1、对器官组织的损伤效应、对器官组织的损伤效应 氧自由基损伤氧自由基损伤 器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量消耗，主要的能量载体器官在缺血状态下，组织细胞的能量储备大量消耗，主要的能量载体ATP充
11、分降解，经充分降解，经AMP、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量的、腺嘌呤核苷、次黄嘌呤核苷而生成大量的次黄嘌呤；同时，细胞内黄嘌呤还原酶转化为黄嘌呤氧化酶。当组织次黄嘌呤；同时，细胞内黄嘌呤还原酶转化为黄嘌呤氧化酶。当组织血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，血液灌流恢复后，在有氧状态下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下，最终生成尿酸并同时产生大量氧自由基最终生成尿酸并同时产生大量氧自由基 值得注意的是，同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想值得注意的是，同样情况也发生在液体复苏不规范、休克纠正不理想的时候。另外，即使没有休克，烧伤淤滞带组织也存在缺血重灌注过的
12、时候。另外，即使没有休克，烧伤淤滞带组织也存在缺血重灌注过程程 氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，氧自由基除通过其特有的连锁式反应造成组织细胞广泛的氧化损伤外，还可诱导心肝、肠粘膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功还可诱导心肝、肠粘膜等脏器的细胞凋亡。这在烧伤后器官结构和功能损伤中发挥重要作用能损伤中发挥重要作用 发生休克的患者，其发生感染和脓毒症的发生休克的患者，其发生感染和脓毒症的危险性大大增加。主要原因有以下三个方面：危险性大大增加。主要原因有以下三个方面：组织水肿组织水肿 增加回吸收期急性感染的发生机会增加回吸收期急性感染的发生机会 肠道微生态失衡和肠
13、粘膜损伤肠道微生态失衡和肠粘膜损伤 使肠道细菌移位和使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加肠源性感染的发生机会增加 免疫抑制免疫抑制 巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能，巨巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能，巨噬细胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴细胞的绝噬细胞的抗原提呈功能受到抑制；淋巴细胞的绝对数降低、增殖受到抑制，对数降低、增殖受到抑制，T辅助细胞（辅助细胞（CD4+）/T抑制细胞（抑制细胞（CD8+）比值降低）比值降低 2、增加机体对感染的易感性、增加机体对感染的易感性 烧伤休克的防治烧伤休克的防治 解放军总医院第一附院全军烧伤研究解放军总医院第一附院全军烧伤研究所提出了休克防治的三个目标，指导
14、休克所提出了休克防治的三个目标，指导休克治疗，提高了救治质量：治疗，提高了救治质量：及时快速充分的液体复苏及时快速充分的液体复苏 迅速恢复肠道血供迅速恢复肠道血供 防治重灌注损伤防治重灌注损伤 足够的补液量 恰当的补液成分 合适的补液速度 第一个目标：及时快速充分的液体复苏第一个目标：及时快速充分的液体复苏 补液量的计算补液量的计算 大量的临床实践都表明了既往的输液公式不能满意地指导严大量的临床实践都表明了既往的输液公式不能满意地指导严重烧伤病人休克期补液重烧伤病人休克期补液，迫切需要一新的输液公式作参考迫切需要一新的输液公式作参考 我们利用我们利用Swan-Ganz导管对导管对52例大面积烧
15、伤病人进行了血流例大面积烧伤病人进行了血流动力学监测动力学监测 依据血流动力学的变化依据血流动力学的变化，随时调整输液量随时调整输液量，使血流动力学各使血流动力学各指标达到正常指标达到正常，再根据此时的输液量推算输液公式再根据此时的输液量推算输液公式，颇具有颇具有临床参考价值临床参考价值 三三0四输液公式四输液公式 第一个第一个24h输液量：晶胶体（输液量：晶胶体（1.8-2.0）ml面积面积体体重（重（kg），），5%葡萄糖葡萄糖3000-3500ml 第二个第二个24h输液量：晶胶体输液量：晶胶体1.5ml面积面积体重体重（kg），），5%葡萄糖葡萄糖3000ml 血浆：血浆：因为渗出液主
16、要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的较理想的 白蛋白：白蛋白：胶体渗透压的维持主要靠白蛋白胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，因此补充白蛋白对维因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成临床应用时稀释成6%白蛋白白蛋白，其浓其浓度高于血浆度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿减轻水肿。每输入每输入白蛋白白蛋白10g，可吸附水分可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量分钟即可增加血浆容量200ml 补液成分补液成分 1、胶体溶液、胶体溶液 6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706代血浆代血浆)：分子量与人体白蛋白近似分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作具有血浆扩容作用用，可在休克期应用可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系由于亦有封闭网状内皮系统作用统作用，影响机体免疫功能影响机体免疫功能，用量不宜过大用量不宜过大，每每日可给日可给1000ml左右左右 右旋糖酐：右旋糖酐：右旋糖酐是它是葡萄糖的聚合物右旋糖酐是它是葡萄糖的聚合物，输入后能输入后能提高胶体渗透压提高胶体渗透压。应
