1、 甲状腺功能亢进症诊治甲状腺功能亢进症诊治 一一 概概 念念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。所引起的一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis）：任何）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。二二 甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因 免疫因素与遗传因素 功能亢进性甲亢 亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢 外源性碘增多性甲亢 异位内分泌肿瘤致甲亢 三三 临床表现临
2、床表现 临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现 四四 实验室检查实验室检查 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查 甲亢：降低甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)，但垂体性甲但垂体性甲亢不降低或升高亢不降低或升高 T3T3，T4T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合
3、蛋白（TBGTBG）稳定的情况下可良好反映）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态甲状腺功能状态 影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 服用雌激素服用雌激素 雄激素雄激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症 FT3FT3、FT4FT4：测定方法相对不太稳定，对实验测定方法相对不太稳定，对实验室条件要求较高，有影响室条件要求较高，有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒 TSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断可作为病因诊断 判
4、断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 131131I I摄取：不作常规检查摄取：不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别碘甲亢鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢 同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 CA CA、无、无功能者者 热结节热结节 冷结节冷结节 五五 甲状腺的治疗甲状腺的治疗 治疗原理治疗原理:降低血中甲状腺激素的浓度降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的
5、代谢状态重新建立机体正常的代谢状态 传统的控制甲亢征群的基本方法有传统的控制甲亢征群的基本方法有3 3种：种：抗甲状腺药物及辅助药物的治疗；抗甲状腺药物及辅助药物的治疗；放射性碘放射性碘(131)(131)治疗；治疗；手术治疗手术治疗 优点优点 服用方便服用方便 价格低廉价格低廉 甲减的甲减的 发生率低发生率低 缺点缺点 疗程较长疗程较长 复发率高复发率高 副反应副反应 较严重较严重 抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)治疗治疗 常用药物举例常用药物举例 ATD常用药主要为硫脲类衍生物：硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶(MTU)丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）甲状腺的药物治
6、疗适应症甲状腺的药物治疗适应症 青少年及儿童患者；轻、中度甲亢；妊娠妇女；甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者；甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗；做手术前或放射性131I治疗前的准备；因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。我国目前甲亢治疗现状 虽然选择虽然选择RAIRAI治疗者在逐年增加治疗者在逐年增加 但但ATDATD仍是甲亢治疗的首选仍是甲亢治疗的首选 ATD RAI ATDATD：抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗 RAIRAI：放射性碘治疗：放射性碘治疗 甲亢：由于甲状腺腺体甲亢：由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分本身功能亢进合成和分泌甲状腺激
7、素增加所导泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症致的甲状腺毒症 甲亢的药物治疗 中国甲状腺疾病诊治指南.第一版,2008年.14-29.施秉银.Chin J Endocrinol Metab 2009;25(3):245-6.Cooper DS,et al.N Engl J Med 2005;352:905-17.抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激素的功能可以保留甲状腺产生激素的功能 常用的甲亢治疗药物包括：常用的甲亢治疗药物包括：甲巯咪唑甲巯咪唑MMIMMI 被推荐为甲亢初始药物治疗的首选被推荐为甲亢初始药物治疗的首选
8、 用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备 丙基巯氧嘧啶丙基巯氧嘧啶PTUPTU 主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者 对对MMIMMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者 Graves Disease Graves Disease 常见但不简单常见但不简单 常见：常见：全国有将近全国有将近10001000万的万的GDGD患者，但接受正规治疗的不足百万！患者，但接受正规治疗的不足百万！不简单：充满争议不简单：充满争议 哪个药物最好？哪个药物最好？治疗要持续
9、多长时间？治疗要持续多长时间？多大的初始剂量能控制多大的初始剂量能控制病情病情？哪个药物最好？甲巯咪唑 vs.PTU 有效性有效性 安全性安全性 依从性依从性 甲巯咪唑的卓越疗效 强效抑制，快速缓解 不影响131I治疗的疗效 每日一次，依从性高 甲巯咪唑：一次给药，持续24 小时有效 以往，血药代动力学研究显示：以往，血药代动力学研究显示：甲巯咪唑血中半衰期甲巯咪唑血中半衰期3 3-6h,6h,需需tid tid 口服口服 最理想适宜剂量为最理想适宜剂量为3030-60mg/d.60mg/d.现今现今 ，甲状腺内药代动力学研究显示：，甲状腺内药代动力学研究显示：甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持
10、续甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续2020-24h24h 甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关,与投药间期或最后一次服药的时间无关与投药间期或最后一次服药的时间无关 每日剂量相同，一次与多次服药 甲状腺内MMI浓度无差异 N N 甲状腺内甲状腺内MMIMMI浓度浓度 (um/kg)(um/kg)10mg10mg3 3 5 5 43.943.912.012.0 30mg30mg1 1 5 5 40.840.818.718.7 5mg5mg3 3 6 6 38.238.221.821.8 15mg15mg1 1 5 5 40.040.010.010
11、.0 5mg5mg2 2 4 4 25.925.98.0*8.0*注：与以上注：与以上4 4组比较，组比较，*P0.05*P0.05 23 黄国良等，中华内分泌化学杂志 1992，817 甲巯咪唑：ANCA相关性血管炎危险显著低于PTU Gao Y,Guo XH,et al.The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)in Chinese patients with hyperthyroidism.Endocrine Rese
12、arch.2004;30(2):205-213 甲巯咪唑治疗GD 发生MPO-ANCA的比例低于PTU 女性女性 男性男性 停药的女性停药的女性 停药的男性停药的男性 Sato H,et al.High prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibody positivity in childhood onset graves disease treated with propylthiouracil.J Clin Endocrinol Metab.2000;85:4270-4273 治疗前治疗前 PTU组组 MMI组组 n=16 n=25 n=
13、10 髓过氧化物酶特异性抗中性粒髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞质抗体（细胞胞质抗体（EU）PTU有其特殊的优点 PTU600mg/dPTU600mg/d可抑制可抑制T4T4向向T3T3的转变，用于的转变，用于甲亢危象的抢救；甲亢危象的抢救；PTUPTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢。透过胎盘少，用于妊娠甲亢。有效性有效性 安全性安全性 依从性依从性 甲巯咪唑ANCA相关血管炎危险显著低于PTU Gao Y,Guo XH,et al.The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytop
14、lasmic antibodies(ANCA)in Chinese patients with hyperthyroidism.Endocrine Research.2004;30(2):205-213 有效性有效性 安全性安全性 依从性依从性 哪个药物最好？MMI vs.PTU Copper DS,Rivkees SA.Putting Propylthiouracil in PerspectiveJ.J Clin Endocrinol Metab,June 2009,94(6):18811882.甲巯咪唑甲巯咪唑 被推荐为甲亢初始药物治疗的首选被推荐为甲亢初始药物治疗的首选 用于甲亢的主要治
15、疗或放射性碘及手术治疗的前期准备用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备 丙基巯氧嘧啶丙基巯氧嘧啶PTUPTU 主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者 对对MMIMMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者 治疗要持续多长时间？抗甲状腺药物的治疗期限 至少至少2 2年年 停药指证停药指证 停药停药 继续用药继续用药 甲状腺功能 正常 不正常 甲状腺大小 明显缩小 仍较大 TRAb 阴性 阳性 中国甲状腺疾病诊治指南.第一版,2008年.14-29.多大的初始剂量能控制病情？抗甲状腺药物的剂量调整 通常通常4
16、 4-6 6周：周：MMI 10mg bid/tidMMI 10mg bid/tid 甲功正常后减量甲功正常后减量 每每2 2-4 4周减药一次，周减药一次，每次减量：每次减量：MMI 5MMI 5-10mg/d10mg/d 减至最低有效剂量：减至最低有效剂量：MMIMMI约约 2.52.5-10mg/d10mg/d 处方前处方前 大剂量阶段大剂量阶段 递减阶段递减阶段 维持阶段维持阶段 确诊甲亢确诊甲亢 检查肝功、检查肝功、血相血相 每周查血相（白细胞、粒细胞）每周查血相（白细胞、粒细胞）定期查肝功定期查肝功 抗甲状腺药物规律治疗抗甲状腺药物规律治疗1.51.5-2 2年以上年以上 评估后决定是否停药评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及甲状腺明显缩小及TSAbTSAb阴性者停药后复发率低阴性者停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或停药时甲状腺仍较大或TSAbTSAb阳性者停药后复发率高阳性者停药后复发率高 1/3左右患者经治疗后病情缓解，可达治愈；1/3左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程，或持续甲亢经久不愈，迁延10 余年，此型多有复发并常有家族史；1/3左右甲亢患者虽经治疗，病
