1、甲状腺机能亢进症病例讨论 内分泌科 冯萍 主诉和病史 患者，女性，44岁，因“下肢乏力半天”入院。患者于半天前无明显诱因出现下肢乏力，伴有心悸，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无善食易饥，无意识不清，无言语含糊，无肢体麻木，无畏寒、发热，无咽痛、眩晕，近期常有心悸，伴轻微手抖，无体重下降、怕热等。经急诊补钾后收入院。1周余前有“咽喉部疼痛”病史，自服“阿莫西林”等药物后好转（具体不详）体格检查 T 37.4，P 98次分，R 19次分，Bp 13872mmHg，意识清楚，卧床，一般状况可，甲状腺度肿大，质韧，无压痛，心肺听诊未见异常，肝脾肾未触及，双手平举可及细小震颤，下肢无浮肿，四肢肌力级。辅助
2、检查 本院2016年04月05日(2016/4/5)急诊超敏C反应蛋白：48.00mg/L；急诊生化检查钾：2.72mmol/L，钠143mmol/L，葡萄糖：6.48mmol/L，肾功能正常；急诊乳酸：2.40mmol/L。急诊血常规、急诊PT、D二聚体、急诊心肌酶谱、肌钙蛋白、胸部CT未见明显异常。路桥第三人民医院2016年04月04日甲状腺B超：甲状腺肿大伴回声增粗减低改变，桥本氏甲状腺炎可能。右侧甲状腺囊性结节。5 初步诊断？GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016 初步诊断 低钾麻痹 甲状腺机能亢进症？7 下一步诊疗方案 GLU/2015/SR04/
3、V1 Valid until Feb.2016 辅助检查 入院后辅助检查：(2016-4-5)急诊生化检查：钾：3.29mmol/L，钙：2.04mmol/L，葡萄糖：9.30mmol/L，后查生化B：钾：4.21mmol/L，钠141mmol/L，氯111mmol/L；甲状腺功能7项：三碘甲状腺原氨酸：2.15ng/ml，甲状腺素：13.50g/dl，游离三碘甲状腺原氨酸：7.93pg/ml，游离甲状腺素：3.27ng/dl，促甲状腺素：0.014IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体：38U/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体：44U/ml，提示甲状腺机能亢进；红细胞沉降率：69mm/h，TRAb：0.
4、30IU/L，大便常规、生化B、尿常规、血常规、肿瘤标志物、乙肝三系未见明显异常。辅助检查 骨密度、心电图、胸部CT、头颅MRI、心超、腹部B超未见明显异常。10 诊断和鉴别 GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016 诊断 1.低钾性麻痹 2.甲状腺功能亢进症 甲亢定义 甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（HyperthyroidismHyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症）简称甲亢，也称甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素
5、,或或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群的一系列高代谢征群 主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等。状腺肿大等。引起循环甲状腺素浓度过高的病因不同，但体内甲状腺素过多所致代谢引起循环甲状腺素浓度过高的病因不同，但体内甲状腺素过多所致代谢异常是一致的，一般认为甲亢和甲状腺毒症这两个术语是通用的。异常是一致的，一般认为甲亢和甲状腺毒症这两个术语是通用的。也有学者认为甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状
6、腺素过多，而甲状腺也有学者认为甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症。毒症则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症。临床表现 甲亢的病因甲亢的病因 甲状腺性：甲状腺性：GravesGraves病病(毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿)：最常见占：最常见占85%85%多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤毒性腺瘤 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 碘甲亢碘甲亢 伴瘤综合征伴瘤综合征 暂时性甲亢：暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺桥本氏甲状腺
7、 炎，炎，HashimotoHashimoto thyroditis)thyroditis)鉴别诊断 1.Graves病：弥漫性毒性甲状腺肿，是甲亢最常见的病因，为一种自身免疫性疾病。临床主要表现为怕热多汗、善食易饥等高代谢综合征，焦躁易怒等精神神经症状，常合并窦性心动过速等心律失常，查体可有不同程度的甲状腺肿大、双手震颤、突眼等体征。TRAb多阳性，ECT检查甲状腺摄锝率增高。2、桥本甲状腺炎：早期可出现一过性甲亢，但持续时间短，可自行缓解，后期可表现为甲状腺功能减退，血TPOAb、TgAb增高，测甲状腺摄锝率不高。3.亚急性甲状腺炎：发热、颈部疼痛，甲状腺肿大压痛明显，血沉、超敏CRP升高
8、，甲状腺ECT提示摄锝功能低；4、结节性甲状腺肿伴甲亢：高代谢症状和体征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲状腺B超见多个结节，ECT可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶性分布 2016.04.06甲状腺ECT：双侧甲状腺摄锝功能减低致甲状腺显影不清。最后诊断 甲状腺机能亢进症：亚急性甲状腺炎 甲亢性低钾麻痹 亚急性甲状腺炎 病因病因 病毒:柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。已证明相关病毒抗体增加。非病毒疾病之后：如Q热或疟疾 遗传：可能参与发病，多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 自身免疫：各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗
9、原释放 亚急性甲状腺炎 临床表现 甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难 体格检查 甲状腺肿大，弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节，质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶 实验室检查 甲状腺核素扫描（99mTc或131-I）无摄取或摄取低下 其它 *白细胞早期可增高 *TgAb、TPOAb阴性或水平很低 *血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢 诊断 *急性起病 发热等全身症状 *甲状腺疼痛 肿大且质硬 *
10、ESR显著增快 *血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 23 抗甲亢治疗吗？GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 糖皮质激素 -受体阻滞剂 甲状腺激素 消炎抗病毒。治疗方案 随访 (2016-5-10)门诊复查：自觉无乏力等不适，甲状腺未及明显肿大，甲状腺功能：TSH+TPOAb+游离T3+游离T4游离三碘甲状腺原氨酸：2.57pg/ml，游离甲状腺素：0.81ng/dl，促甲状腺素：7.980IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体：49U/ml，(2016-5-10)血常规+血沉红细胞沉降率：18mm/h。总结 低钾麻痹患者需排除甲亢；甲亢治疗前需明确病因，要注意鉴别诊断，不要急于治疗；
