1、 甲状腺相关性眼病 Rebecca Ford 眼整形外科顾问 英国布里斯托尔眼科医院 所在协会:健康快车 世界视觉基金会 学习目标 能够识别甲状腺眼病 能够调查甲状腺眼病 了解甲状腺眼病的有效治疗方法以及如何使用它们 什么是甲状腺眼病（TED）？一种自身免疫性自身免疫性疾病 与甲状腺功能障碍相关的眼眶组织炎症 大多数病人患有Graves病(自身免疫性甲状腺机能亢进)英国每年每10万人中有100人罹患此病 Graves 病 在1835年首次被英国的罗伯特格雷夫斯提出 发现与甲状腺组织的抗体有关 b和T淋巴细胞介导的自身免疫攻击至少4个不同的抗原 甲状腺球蛋白 甲状腺过氧化物酶 促甲状腺素受体（T
2、SHR）碘化钠同向转运体 Graves病的系统特征 甲状腺眼病(TED)约有25%Graves病患者发展为眼疾(每10万英国人口中约有25人)经常同时存在甲状腺机能亢进 眼病的临床表现可能会比血液异常提前出现(甲状腺机能正常的甲状腺眼病)可能发生于甲状腺问题出现的多年以后 甲状腺眼病的病理生理学 激活的T淋巴细胞经循环入眼眶 刺激成纤维细胞增殖和产生粘多糖,并使更多的脂肪细胞成熟 眼眶可见炎细胞浸润 扩张的肌肉和脂肪占用眼眶的体积,导致拥挤和眼球突出 眼外肌肥大 成纤维细胞增殖、肌肉细胞之间粘多糖沉积 肌肉纤维化导致僵硬,肌肉活动受限 下直肌和内直肌通常首先受到影响 NEJM 2000 眼眶水
3、肿 甲状腺眼病的风险因素 遗传学 吸烟 性别 甲亢的治疗 遗传学 与甲状腺眼病（TED）一些基因导致Graves病 病因学认为可能与遗传易感性和环境相关 所有人种都可能患病 发病率最高的人种是欧洲人种和美国黑人 然而,一些研究表明非洲发病罕见,所以环境可能是一个重要因素 此外,韩国研究表明其患病率低于欧洲,但美国研究显示,亚裔美国人比美国白人更易患病 吸烟&TED 甲状腺眼病是在吸烟者更常见、更严重 机制不清楚 眶周组织缺氧 增加自由基 甲状腺球蛋白的上调 il-1受体拮抗剂下调 吸烟者在放射碘治疗甲亢后进更容易发展为患活跃的TED 吸烟者对类固醇治疗或放射治疗治疗应答更低 禁止吸烟！帮助病人
4、戒烟是一项甲状腺眼病的重要干预措施 暂时没有数据显示电子烟对甲状腺眼病的影响，但应该比真正的香烟小 年龄和性别 可以在任何年龄发病,40岁是发病高峰 年轻患者的临床表现更倾向于脂肪突出 老年患者更倾向于表现出眼外肌肥大 发病率 女性男性 然而,患病男性可能会出现更严重的病症 轻度TED 女性：男性=9:1 中度TED 女性：男性=3.2:1 重度TED 女性：男性=1.4:1 甲亢的治疗 放射性碘治疗可能导致甲状腺眼病的发展和恶化 糖皮质激素治疗可以预防其在轻度TED患者中的发生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治疗。Bartalena,NEJM,1998 甲亢的治疗 甲状腺功能控制不
5、好会使TED加剧或更难以控制 但是过于迅速控制甲功甚至到甲减也会加剧TED 因此“屏蔽和替代”是甲亢相关眼病的优化治疗方案：卡比马唑+左旋甲状腺素 患者自身的甲状腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲状腺素以满足甲状腺素的生理需求。甲状腺眼病的症状和体征 这些症状和体征你知道吗?发红 结膜和巩膜充血 出现在两个以上的象限更典型 可能由于炎症或暴露 上方角膜缘角结膜炎 可能与甲状腺机能亢进有关但并不一定意味着活动性TED 球结膜水肿 通常作为活动期的标志 可能是由于组织液回流受限 眼睑肿胀 水肿和粘多糖沉积 可能由于疾病进入非活动期时水肿和粘多糖沉积没有被完全吸收 眼睑肿胀 眼球突出 眼球被眼眶水肿
6、的内容物推出 眼球突度计测量 通常不对称 不同人群眼球突出的程度 黑人白人中国人。英国白人通常约为16-20mm,黑人的正常值上限可达到23mm。Tsai et al(Eye 2006)发现：台湾地区正常人眼突平均值为14mm，而18mm已经是TED患者的眼突值。*Eye是英国的高影响因子眼科期刊 复视 当眼外肌被炎性改变或体积增大时，眼球运动可能出现疼痛 斜视度通常首先受到影响 任何形式的眼球运动异常均可能发生 如果变异,考虑重症肌无力 另一种自身免疫病,其发生可能与Graves病相关 视轴的评估是有价值的 眼睑回缩 眼睑回缩是甲状腺眼病的典型表现,其发生可能有以下几个原因:1.交感神经激动
7、 2.上睑提肌纤维化 3.斜视患者通过眼睑回缩补偿受限的下直肌功能 单侧甲状腺眼病 大约10%的病例是单侧的 诊断单侧甲状腺眼病需要特殊检查以排除导致其他眼球突出的原因(如肿瘤)兔眼 无法闭上眼睛 可导致角膜暴露和溃疡 角膜溃疡 可能需要紧急睑缘缝合术 眼内压 可能会升高,特别是眼眶内容物肿胀的情况下,巩膜静脉回流受阻 斜视患者眼内压会升高,下直肌紧张进一步限制巩膜静脉回流 甲状腺视神经病变的表现 RAPD 视力下降 色彩视觉减弱 可能存在视乳头水肿 视野异常 (VEP可以帮助确诊)DON（甲状腺视神经病变）是急症,病人需要紧急治疗!TED患者中只有约4%会并发DON 甲状腺视神经病变 甲状腺
8、眼病的检查 血液检查 影像学检查 视觉功能测试 血液检查 甲状腺功能测试 tsh、T4、T3 甲状腺自身抗体简介 抗-TPO,抗-TRAb(抗-TSHR),抗-甲状腺球蛋白 这些抗体均无法明确预测疾病的严重程度,但可以在甲状腺机能正常的时候帮助诊断。血液基础检查 空腹血糖,U&E,血糖,肝功能 如果考虑使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基转移酶酶试验 低值需鉴别重症肌无力 TED的CT扫描 显示肌肉肥大情况 显示骨解剖情况如果计划行减压手术，需要了解骨骼解剖情况。TED 的MRI扫描 软组织成像效果好（Images soft tissues well）显示肌肉增大情况（Muscle enlargeme
9、nt）帮助记忆小口诀IM SLOW（下、内、上、外）脂肪在T1和T2呈高信号强度,在STIR*信号被抑制 *STIR=short time inversion recovery，短时间反转恢复序列，与FLAIR同为MRI（核磁共振）成像技术的序列技术中的反转恢复序列。STIR应用短反转时间（time of inversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信号（短T1），系脂肪抑制（fat suppression）技术之一。TED的病程及转归 活动期通常持续18-24个月 病程3-6个月时加重 然后达到高值，后逐渐好转直到24个月 一些轻度患者可以完全恢复,但另有许多患者会留下后遗症
10、：机能障碍、不适和/或外观改变 TED的病程及转归 Rundles 曲线“着火的房子”类比 甲状腺眼病的分级 各个系统都在使用:临床活动评分(Mourits)来评估炎症的活动程度 严重程度分1-4级 (也可用VISA分型)1型vs 2型 临床活动得分(CAS)评分1-7第一次评价:眼/眼眶疼痛发生在休息的时候 疼痛发生在眼球运动时 眼睑红肿 眼睑水肿 发红的结膜(面积大于两个象限)球结膜水肿的泪阜 球结膜水肿的结膜 增补的3点（评1-10分）:眼突增加 2毫米 眼球运动受限在任何方向 5度 针孔视力：在斯内伦视力表上能看到的图形减少1行以上 甲状腺眼病的治疗 优化甲状腺功能 支持治疗(安慰)抗
11、炎治疗 手术康复 任何情况下的视神经压迫都需要紧急干预任何情况下的视神经压迫都需要紧急干预 支持治疗 润滑剂 白天滴眼液,晚上用眼膏 如：玻璃酸钠滴眼液,含石蜡的眼膏 硒 200mcg/天 帮助戒烟 非甾体抗炎药 局部用药或口服 证据较少但有病人症状缓解 类固醇治疗 抗炎 静脉用药疗效不逊于口服,且副作用更少 EUGOGO方案:甲强龙 500mg 静注 每周1次 共6周 然后250mg 甲强龙冲击疗法 每周1次 共6周 CAS评分3+的患者考虑使用 其他免疫抑制治疗 长期使用类固醇有很多副作用 二线药物可能更合适 哪一种药物替代治疗效果更好目前尚不明确：咪唑硫嘌呤 150mg od 霉酚酸酯
12、1 g bd 利妥昔单抗:单克隆抗体 可能只在疾病的早期起作用 抗-cd20,淋巴细胞去除术 需要血液需要血液监测监测 如果出现视神经病变紧急干预 视力减弱且用针孔不能提高 色视减弱 RAPD 四甲基强的松龙 1 g 每日 x 3 如果不改善，紧急手术减压 TED的手术治疗 分期手术:1、眼眶减压 眼球突出,角膜暴露或视神经病变 如果需要先做减压 2。斜视手术 肌肉纤维化所以选择后退术而不是切除术 3。眼睑手术 眼睑整容术处理多余的眼睑组织 眼睑下移改善兔眼 眼眶减压:侧壁 眼眶减压:侧壁 左侧壁减压术后 兔眼的干预措施 润滑晚上用眼膏 眼睑下降 前乳路或后入路 我使用通常的技术是改进的睑切开术,即穿过上睑提肌、Mullers、结膜 你在哪里学习呢?免费资源:Graves眼病欧洲小组 Eugogo.eu 国际甲状腺眼病协会 Thyroideyedisease.org 眼睑手术 Oculoplastics.info 眼眶减压
