1、甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查 （FNAB）嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 郑雪勇郑雪勇 追溯历史追溯历史 最早报道最早报道1843年年 1967年，北欧学者年，北欧学者persson详尽描述各种甲状腺炎的细胞详尽描述各种甲状腺炎的细胞学表现学表现 二十世纪二十世纪80年代美国细胞病理学家年代美国细胞病理学家Kimi、Miller和和Hamburger医生对医生对5000名患者进行甲状腺细针穿刺细胞名患者进行甲状腺细针穿刺细胞学检查，提出各种甲状腺疾病细胞病理学诊断标准学检查，提出各种甲状腺疾病细胞病理学诊断标准 今天甲穿已经成为甲状腺结节疾病今天甲穿已经成为甲状腺结节疾病首选
2、首选检查项目，检查项目，提高提高甲甲状腺术前诊断的准确性，状腺术前诊断的准确性，减少减少甲状腺手术数量一半。甲状腺手术数量一半。甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南 术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感是敏感度和特异度最高的方法（度和特异度最高的方法（A级）级）目的目的 早期：鉴别甲状腺结节的性质，决定是否需要手术早期：鉴别甲状腺结节的性质，决定是否需要手术 目前目前:除上述外，对内科常见甲状腺疾病的诊断和除上述外，对内科常见甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断也有帮助，指导临床治疗。鉴别诊断也有帮助，指导临床治疗。适应症和禁忌症适应症和
3、禁忌症 适应症适应症 甲状腺肿大甲状腺肿大度以上及甲状腺结节度以上及甲状腺结节 禁忌症禁忌症 1 1 严重出血性疾病严重出血性疾病 2 2 严重全身器质性疾病严重全身器质性疾病 甲穿操作方法甲穿操作方法 血小板、出、凝血时间正常血小板、出、凝血时间正常 禁食水禁食水4 4小时小时 仰卧、肩下垫枕、头部后仰充分暴露颈部仰卧、肩下垫枕、头部后仰充分暴露颈部 常规消毒、铺巾常规消毒、铺巾 1010-30ml30ml注射器、注射器、7 7-9 9号针头号针头 嘱患者勿作吞咽动作、咳嗽、说话等动作，进入皮下嘱患者勿作吞咽动作、咳嗽、说话等动作，进入皮下5 5-20ml20ml负压，保持负压以负压，保持负
4、压以3 3个不同方向进行抽吸，进针方向和深度个不同方向进行抽吸，进针方向和深度视甲状腺位置、大小而定，退入皮下放掉负压，拔出注射器，视甲状腺位置、大小而定，退入皮下放掉负压，拔出注射器，将所吸成分推至载玻片上，立即涂片，自然干燥，将所吸成分推至载玻片上，立即涂片，自然干燥，95%95%酒精酒精固定固定2 2个小时以上，个小时以上，HEHE及及paspas染色，显微镜下观察。染色，显微镜下观察。术后观察术后观察1 1小时如无异常回家。小时如无异常回家。并发症并发症 出血出血 感染感染 疼痛疼痛 虚脱虚脱 穿刺不成功穿刺不成功 滤泡细胞按功能形态分型滤泡细胞按功能形态分型 分化性细胞分化性细胞 泡
5、沫细胞（动质丰富细胞）泡沫细胞（动质丰富细胞）大嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）大嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）休止细胞休止细胞 变性坏死细胞变性坏死细胞 分化性细胞分化性细胞 功能正常的滤泡细胞，功能正常的滤泡细胞，TGTG及及T3T3、T4T4生成活跃。生成活跃。相当于组织学上的立方性滤泡细胞相当于组织学上的立方性滤泡细胞 TGTG免疫组化反应为强阳性免疫组化反应为强阳性 针吸细胞学表现：核浅染、大小较一致、圆形，胞针吸细胞学表现：核浅染、大小较一致、圆形，胞浆中等量，均质浅粉染。浆中等量，均质浅粉染。见于正常甲状腺，疾病时也可见。见于正常甲状腺，疾病时也可见。分化性细胞分化性细胞 泡沫细胞（动质丰
6、富细胞）泡沫细胞（动质丰富细胞）粗面内质网丰富细胞。粗面内质网丰富细胞。TGTG合成旺盛细胞。合成旺盛细胞。组织学上相当于柱状或立方形滤泡细胞。组织学上相当于柱状或立方形滤泡细胞。TGTG免疫组化反应强阳性免疫组化反应强阳性 细胞学表现：核大、浅染，胞浆宽广、细小泡沫状、细胞学表现：核大、浅染，胞浆宽广、细小泡沫状、浅粉染。浅粉染。PASPAS染色胞质内可见阳性颗粒。染色胞质内可见阳性颗粒。这类细胞多见于甲亢、胚性腺瘤及新生滤泡。这类细胞多见于甲亢、胚性腺瘤及新生滤泡。泡沫细胞（动质丰富细胞）泡沫细胞（动质丰富细胞）嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）这类细胞的这类细胞的TGT
7、G及及T3T3、T4T4生成及过氧化酶碘化活性生成及过氧化酶碘化活性均降低均降低 组织学和细胞学表现为大嗜酸性细胞组织学和细胞学表现为大嗜酸性细胞 TGTG免疫组化反应阴性或弱阳性免疫组化反应阴性或弱阳性 功能不清，可能为免疫、内分泌因素所引起的甲功能不清，可能为免疫、内分泌因素所引起的甲状腺功能紊乱的调节适应性细胞状腺功能紊乱的调节适应性细胞 桥本病中最多见，甲亢也可见，结甲很少见桥本病中最多见，甲亢也可见，结甲很少见 嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）嗜酸细胞（线粒体丰富细胞）休止细胞休止细胞 为功能低下细胞为功能低下细胞 组织学上相当于被负大滤泡的扁平细胞组织学上相当于被负大滤泡的扁平细胞 TG
8、TG免疫组化反应为阴性或弱阳性免疫组化反应为阴性或弱阳性 细胞学：核小深染，圆形，扁平或梭形核，胞质少，细胞学：核小深染，圆形，扁平或梭形核，胞质少，常见裸核，有的细胞胞质内充满较大空泡。常见裸核，有的细胞胞质内充满较大空泡。常见于结甲或胶性腺瘤，甲亢治疗过度或桥本病发常见于结甲或胶性腺瘤，甲亢治疗过度或桥本病发展到功能低下时也可见。展到功能低下时也可见。休止细胞休止细胞 变性坏死细胞变性坏死细胞 为功能受损或死亡的细胞为功能受损或死亡的细胞 组织学表现为胞质溶解，核碎或核溶，并脱落于滤组织学表现为胞质溶解，核碎或核溶，并脱落于滤泡腔内。泡腔内。细胞学：细胞及核边界模糊消失，核膨胀浅染，或细胞
9、学：细胞及核边界模糊消失，核膨胀浅染，或见核内空泡，或溶解消失，有核则浓缩深染，胞质见核内空泡，或溶解消失，有核则浓缩深染，胞质一般溶解消失。一般溶解消失。各种疾病时均可见，但原因不同，桥本病与甲亢是各种疾病时均可见，但原因不同，桥本病与甲亢是由淋巴细胞自我杀伤所引起，结甲由于极度扩张的由淋巴细胞自我杀伤所引起，结甲由于极度扩张的滤泡破裂，导致类胶质泛滥所引起。滤泡破裂，导致类胶质泛滥所引起。变性坏死细胞变性坏死细胞 常见甲状腺疾病的典型细胞学表现常见甲状腺疾病的典型细胞学表现 桥本氏病桥本氏病 桥本甲状腺炎镜下由上皮细胞和炎性细胞构成。桥本甲状腺炎镜下由上皮细胞和炎性细胞构成。炎性细胞主要为
10、淋巴细胞、浆细胞等。炎性细胞主要为淋巴细胞、浆细胞等。滤泡细胞团片排列，有较大的多形性。滤泡细胞嗜滤泡细胞团片排列，有较大的多形性。滤泡细胞嗜酸性变酸性变(HtirthleHtirthle细胞细胞)为本病特征性的改变，滤泡为本病特征性的改变，滤泡细胞胞浆较宽，细胞胞浆较宽，HEHE染色呈鲜艳的红色背景，散在淋染色呈鲜艳的红色背景，散在淋巴细胞，胶质较少或缺无巴细胞，胶质较少或缺无 。桥本氏病桥本氏病 淋巴细胞型：变性坏死细胞为主、有一定的淋淋巴细胞型：变性坏死细胞为主、有一定的淋巴细胞，最常见巴细胞，最常见 嗜酸细胞型：大嗜酸细胞为主、有大量淋巴细嗜酸细胞型：大嗜酸细胞为主、有大量淋巴细胞、可
11、见生发中心胞、可见生发中心 纤维化型：不常见，大量纤维组织及变性坏死纤维化型：不常见，大量纤维组织及变性坏死细胞，淋巴细胞数量不等细胞，淋巴细胞数量不等 桥本氏病桥本氏病 桥本氏病桥本氏病 桥本氏病桥本氏病 桥本氏病桥本氏病 桥本氏病桥本氏病 甲亢甲亢 未经治疗的甲亢：涂片中多数成片或分散的大浅染核、未经治疗的甲亢：涂片中多数成片或分散的大浅染核、胞浆泡沫状的胞浆泡沫状的TGTG合成旺盛细胞，有的胞浆内可见合成旺盛细胞，有的胞浆内可见PASPAS阳阳性颗粒，分化性细胞常见，变性坏死细胞及嗜酸性细胞性颗粒，分化性细胞常见，变性坏死细胞及嗜酸性细胞少见。休止细胞一般不见。少见。休止细胞一般不见。甲
12、亢复旧：分化性细胞增加，甲亢复旧：分化性细胞增加，TGTG合成旺盛细胞减少，功合成旺盛细胞减少，功能偏低时出现休止细胞。能偏低时出现休止细胞。可见较多淋巴细胞可见较多淋巴细胞 甲亢甲亢 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 特征：多核巨细胞及成群出现的类上皮样细胞特征：多核巨细胞及成群出现的类上皮样细胞 可见：巨噬细胞、中性粒细胞、少量或不见淋可见：巨噬细胞、中性粒细胞、少量或不见淋巴细胞巴细胞 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 涂片中滤泡细胞成分常较少，多为休止细胞。涂片中滤泡细胞成分常较少，多为休止细胞。细胞核呈圆形或卵圆形、深染、大小一致，
13、胞浆多成破细胞核呈圆形或卵圆形、深染、大小一致，胞浆多成破碎状，胶质一般较丰富，有时可见胞浆呈大小空泡状细碎状，胶质一般较丰富，有时可见胞浆呈大小空泡状细胞或裸核，增生的结甲可见增生滤泡细胞团。胞或裸核，增生的结甲可见增生滤泡细胞团。囊性变是可见弥漫的类胶质背景和炎性细胞及巨噬细胞。囊性变是可见弥漫的类胶质背景和炎性细胞及巨噬细胞。结甲的细胞学与胶质腺瘤不能区别，但组织学可区别。结甲的细胞学与胶质腺瘤不能区别，但组织学可区别。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤 全部为大嗜酸细胞，核大深染，胞浆丰富呈红色，全部为大嗜
14、酸细胞，核大深染，胞浆丰富呈红色，细胞排列密集细胞排列密集 嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤 嗜酸细胞腺瘤嗜酸细胞腺瘤 乳头状癌乳头状癌 癌细胞丰富，核密集、重叠或分散，可见乳头状结癌细胞丰富，核密集、重叠或分散，可见乳头状结构，构，癌细胞核大、浅染，染色质细匀，毛玻璃样癌细胞核大、浅染，染色质细匀，毛玻璃样 癌细胞多形性不明显，高倍镜下可见假包涵体、巨癌细胞多形性不明显，高倍镜下可见假包涵体、巨核、核碎等。核、核碎等。乳头状癌乳头状癌 乳头状癌乳头状癌 乳头状癌乳头状癌 滤泡细胞腺瘤滤泡细胞腺瘤 分化性滤泡细胞，核大小一致，形态规则，可有分化性滤泡细胞，核大小一致，形态规则，可有少量变性坏死细胞，胶
15、样型腺瘤可见大量胶质。少量变性坏死细胞，胶样型腺瘤可见大量胶质。需结合临床诊断。需结合临床诊断。滤泡性癌滤泡性癌 癌细胞核密集、重叠或分散。癌细胞核密集、重叠或分散。多形性不明显，可见巨核细胞，也可见毛玻璃样核、多形性不明显，可见巨核细胞，也可见毛玻璃样核、不规则核沟及核内假包涵体。不规则核沟及核内假包涵体。滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！未分化癌未分化癌 小细胞型：核小圆形，深染，成堆出现小细胞型：核小圆形，深染，成堆出现 梭形细胞型：核为梭形，深染，成堆出现梭形细胞型：核为梭形，深染，成堆出现 巨细胞型：高度多形性，常见巨核及畸形核巨细胞型：
16、高度多形性，常见巨核及畸形核 大量分散的滤泡细胞，大小不一，多为巨细胞，核大量分散的滤泡细胞，大小不一，多为巨细胞，核大小、形态不规则，核变异明显，可见多个核仁、大小、形态不规则，核变异明显，可见多个核仁、病理性核分裂、假包涵体、核碎等病理性核分裂、假包涵体、核碎等 未分化癌未分化癌 甲状腺囊肿甲状腺囊肿 吸出囊液即可诊断，但应鉴别良恶性吸出囊液即可诊断，但应鉴别良恶性 细胞病理学诊断及临床处理细胞病理学诊断及临床处理 诊断分类诊断分类 恶性风险（恶性风险（%）临床处理临床处理 不宜做诊断不宜做诊断 再次行再次行USFNABUSFNAB 良性良性 0 03 3 临床随访临床随访 不能明确意义的滤泡性病变或不能明确意不能明确意义的滤泡性病变或不能明确意义的不典型滤泡性病变义的不典型滤泡性病变 5 51515 再次行再次行USFNABUSFNAB 滤泡性或嗜酸粒细胞（滤泡性或嗜酸粒细胞（HrthleHrthle细胞）肿瘤细胞）肿瘤 15153030 甲状腺部分切除术甲状腺部分切除术 疑为恶性疑为恶性 60607575 甲状腺全部或部分切除术甲状腺全部或部分切除术 恶性恶性 97979999
