1、慢性非传染性疾病综合防控慢性非传染性疾病综合防控示范区社区卫生服务中心示范区社区卫生服务中心 相关工作相关工作 通化市疾控中心-慢病科 何柳 背景背景 国家五项重点医药卫生体制改革 促进基本公共卫生服务逐步均等化 利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区 通化县2011年4月被省卫生厅定为吉林省两个国家级慢性非传染性疾病防空示范区之一 考评标准（慢性病）考评标准（慢性病）一、基本公共卫生服务均等化 二、死因监测 三、慢性病及危险因素监测 四、肿瘤登记 五、心脑血管事件报告 六、高危人群发现 七、高危人群干预 八、口腔卫生 九、社区宣传和支持性环境 十、健康
2、促进（儿童青少年）十一、宣传日活动 十二、示范创建（示范社区）十三、患者自我管理 基本公共卫生服务均等化基本公共卫生服务均等化 基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责：村卫生室。主要职责：1.承担承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导登记、指导 和管理工作。和管理工作。2.承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指
3、导和随访管理。随访管理。3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。随访、治疗、护理等服务。4.开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。5.建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。录。6.承担国家、辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤承担国家、辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑
4、卒中和心肌梗死病例报告等。发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。7.与上级医院建立双向转诊机制。与上级医院建立双向转诊机制。8.城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。生室慢性病防控的指导和管理。落实慢病管理制度，上墙公示，确定慢病管理落实慢病管理制度，上墙公示，确定慢病管理人员分工明细（包括微机录入人员、报卡人员、人员分工明细（包括微机录入人员、报卡人员、管理人员等）。管理人员等）。掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清（包括年
5、度辖区人口数量、死亡、年记底数清（包括年度辖区人口数量、死亡、年龄构成、主要传染病、慢性病发病及死亡、辖龄构成、主要传染病、慢性病发病及死亡、辖区成年人口估算数、辖区高血压病人估算数、区成年人口估算数、辖区高血压病人估算数、辖区糖尿病病人估算数情况）。辖区糖尿病病人估算数情况）。每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。汇总上报。慢性病筛查 对来诊或访视的对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率压，首诊血压监测率95%；对对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率血压监
6、测率90%；每年为每年为60岁以上老人提供岁以上老人提供1次慢病筛查服次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率筛查率70%。对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记，以居住地（街道、村、镇）为单类登记，以居住地（街道、村、镇）为单位进行档案保存，档案盒表明街道（村、位进行档案保存，档案盒表明街道（村、镇）名称及人群名称镇）名称及人群名称 档案盒内要求有详细目录档案盒内要求有详细目录 并提供有针对性的健康干预措施并提供有针对性的健康干预措施 高危人群干预 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：慢性病高风险
7、人群为具有以下特征之一者：血压水平为血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；现在吸烟者；空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2mmol/L；男性腰围男性腰围 90cm，女性腰围，女性腰围 85cm。高风险人群管理 基层医疗卫生机构任务。基层医疗卫生机构任务。（1）依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。管理工作计划。（2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。（3）多种形式开展群体水平健康
8、教育，宣传危险因素监多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。危险因素水平。（4）通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。（5）对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估估。个体化生活方式指导 干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避
9、免过量入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等饮酒等 高血压服务规范及防治指南高血压服务规范及防治指南 一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 高血高血压患者压患者 原发性高血压 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。分类：分类：原发性高血压（高血压病），95%继发性高血压（高血压），5%高血压高血压 常见的继发性高血压常见的继发性高血压 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 妊娠高血压 药物引起的高血压 二、服务内容 高血压筛查与
10、确诊高血压筛查与确诊 高血压患者随访高血压患者随访 高血压患者年度健康检查高血压患者年度健康检查 1、高血压筛查与确诊 1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年 至少测量1次血压 一般间隔一般间隔1-2周周 2周内主动随访周内主动随访 收缩压收缩压130130-139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压8585-89mmHg89mmHg BMI24kg/BMI24kg/，/或腰围
11、男或腰围男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。表1 血压水平的定义和分级 级级 别别 收收 缩缩 压（压（mmHg）/舒舒 张张 压（压（mmHg）正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度）140159 和/或 9099 2级高血压（中度）160179 和/或 100109 3级高血压（
12、重度）180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）其它危险因素其它危险因素 和病史和病史 血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压 SBP140SBP140159159 或或DBP90DBP909999 2 2级高血压级高血压 SBP160SBP160179179 或或BP100BP100109109 3 3级高血压级高血压 SBP180SBP180 或或DBP110DBP110 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 112 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危 3 3个危
13、险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况 高危高危 高危高危 高危高危 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 5高 非药物疗法内容和目标非药物疗法内容和目标 内内 容容 目目 标标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周35次中量运动；控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理 二级管理二级管理 三级管理三级管理
14、 管理对象管理对象 低危患者低危患者 中危患者中危患者 高危患者高危患者 建立健康档案建立健康档案 立即立即 立即立即 立即立即 非药物治疗非药物治疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始 药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始 可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始 立即开始药物治疗立即开始药物治疗 血压未达标随访血压未达标随访 3 周周 一次一次 2 周周 一次一次 1 周周 一次一次 常规随访测血压常规随访测血压 3个月一次个月一次 2个月一次个月一次 至少至少1个月一次个月一次 测测BMI、腰围、腰
15、围 血生化血生化 2年一次年一次 4年一次年一次 1年一次年一次 2年一次年一次 6月一次月一次 1年一次年一次 转诊转诊 必要时必要时 必要时必要时 必要时必要时 高危人群高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。BMI24kg/BMI24kg/，和，和/或腰围男或腰围男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。高血压患者随访 乡镇
16、卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访 随访中遇到急症患者，请紧急转诊 高血压患者的健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表 服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 2 2
