1、 中国成人社区获得性中国成人社区获得性 肺炎治疗肺炎治疗 临床药学科临床药学科 马倩马倩 中国成人中国成人CAP病原学特点病原学特点 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单
2、胞菌、鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎成人少见；肺炎成人少见；对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆菌则更加常见。菌则更加常见。 中国成人中国成人CAP病原学特点病原学特点 我国成人我国成人CAP患者中病毒检出率为患者中病毒检出率为15.0%34.9%，流感，流感病
3、毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。可合并细菌或非典型病原体感染。我国成人我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率88.1%91.3%，对口服青霉素的耐药率，对口服青霉素的耐药率24.5%36.5%，对二代头孢菌素耐药率对二代头孢菌素耐药率39
4、.9%50.7%，但对注射用青霉，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和和13.4%）。 成人成人CAP病原学特点病原学特点 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原病原学有别于其他多数国家的另一个特点。学有别于其他多数国家的另一个特点。对阿奇霉素耐药率对阿奇霉素耐药率54.9%60.4%，耐药支原体感染使患，耐药支原体感染使患者发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素者发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、氟喹诺酮类抗菌药物敏感。、氟喹诺酮类抗菌药物敏感。 CA
5、P抗感染治疗抗感染治疗 一、一、CAP经验性经验性抗感染治疗抗感染治疗 1首剂抗感染药物争取在诊断首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早而忽略必要的鉴别诊断确诊断是前提，不能为了追求“早而忽略必要的鉴别诊断 2.对于门诊轻症对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林阿莫西林或或阿莫西林克拉维阿莫西林克拉维酸酸治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体
6、、衣原体感染治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服患者可口服多西环素多西环素或或米诺环素，米诺环素，我国肺炎链球菌及肺炎我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率支原体对大环内酯类药物耐药率高高，在耐药率，在耐药率较低较低地区可地区可用于用于经验性经验性抗感染治疗，抗感染治疗，呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐可用于上述药物耐药率药率较高地区较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗或药物过敏或不耐受患者的替代治疗 CAP抗感染治疗抗感染治疗 3对于需要住院的对于需要住院的CAP患者，推荐单用患者，推荐单用一内酰胺类或一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类
7、或单用呼吸喹诺酮联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。少，且不需要皮试。4对于需要人住对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用。，而老年人或有基础病患者推荐联合用。5对有误吸风险的对有误吸风险的CAP患者
8、应优先选择氨苄西舒巴坦、患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 CAP抗感染治疗抗感染治疗 6.年龄年龄65岁或有基础疾病岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住的住院院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产应进一步评估产ESBL菌感
9、染风险有产菌感染风险有产ESBL菌定植或感菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等植人物以及肾脏替代治疗等)。高风险患者经验性治疗可。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。他培南等。7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神神经氨酸酶抑制剂经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，抗
10、病毒治疗，不必等待流感病原检查结果不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过，即使发病时间超过48 h也推荐应用，流感流行季节需注也推荐应用，流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见 CAP初始经验性抗感染治疗的初始经验性抗感染治疗的建议建议 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年青壮年、无无基础疾病患基础疾病患者者 肺炎链球菌肺炎链球菌、肺炎支原肺炎支原体体、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌、肺肺炎衣原体
11、炎衣原体、流感病毒流感病毒、腺病毒腺病毒、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)氨基青霉素氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物；青霉素类酶抑制剂复合物；(2)一代一代、二代二代头孢菌素；头孢菌素；(3)多西环素或米诺环素；多西环素或米诺环素；(4)呼吸喹诺酮类；呼吸喹诺酮类；(5)大大环内酯类环内酯类 老年人或有老年人或有基础疾病患基础疾病患者者(年龄年龄65岁岁)肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌、肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌肠杆菌科菌、肺炎衣原肺炎衣原体体、流感病毒流感病毒、RSV病病毒毒、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)青霉素类酶抑制剂复合物；青霉素类酶抑制剂复合物；(2)二代二代、三
12、代头孢菌素三代头孢菌素(口服口服)；(3)呼吸喹诺酮类；呼吸喹诺酮类；(4)青霉素类酶抑制剂复合物青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢二代头孢菌素菌素、三代头孢菌素联合多西环素三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯米诺环素或大环内酯 需人院治疗需人院治疗、但不必收住但不必收住ICU分青壮分青壮年和大于年和大于65岁岁的患者的患者 肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌、金金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌、肺炎支肺炎支原体原体、肺炎衣原体肺炎衣原体、流流感病毒感病毒、炎链球菌炎链球菌、流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌、肺炎克雷肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌伯菌等肠杆菌科菌、流流感病毒
13、厌氧菌感病毒厌氧菌、军团菌军团菌 青壮年组青壮年组(1)青霉素青霉素G、氨基青霉素氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合青霉素类酶抑制剂复合物；物；(2)二代二代、三代头孢菌素三代头孢菌素、头霉素类头霉素类、氧头孢烯类；氧头孢烯类；(3)上上述药物联合多西环素述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮类；类；(5)大环内酯大环内酯 65岁岁(1)青霉素类酶抑制剂复合物；青霉素类酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物抑制剂复合物、头霉素类头霉素类、氧头孢烯类氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯厄他培南等碳青霉烯类；类；(3)上述
14、药物单用或联合大环内酯类；上述药物单用或联合大环内酯类；(4）呼吸喹诺酮类；呼吸喹诺酮类；需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 A A组组无基础无基础疾病青壮年疾病青壮年 肺炎链球菌肺炎链球菌、金黄色萄金黄色萄球菌流感病毒球菌流感病毒、军团菌军团菌(1)青霉素类酶抑制剂复合物青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素三代头孢菌素、头霉素类头霉素类、氧氧头孢烯类头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类 B B组：组：有基有基础疾病或老础疾病或老年人年人、肺炎肺炎 有铜绿假单有铜绿假单胞菌感染年胞菌感染年龄龄65岁岁)炎链球菌炎链球菌、军团菌军团菌、肺肺炎克雷伯菌等肠杆菌科炎克雷伯菌等肠
15、杆菌科菌菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、厌氧菌厌氧菌、RSVRSV病毒病毒(1)青霉素类酶抑制剂复合物青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类青霉素类酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类(1)具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的一内酰胺类一内酰胺类(2)有抗假单胞菌活性的有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；喹诺酮类；(3)具有抗假单胞菌
16、活性的具有抗假单胞菌活性的一内酰胺类联合有抗假一内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；(4)具有抗假单胞菌活性具有抗假单胞菌活性的的-内酰胺类内酰胺类、氨基糖苷类性氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合喹诺酮类三药联合 抗感染治疗疗程抗感染治疗疗程 一般可于热退一般可于热退23 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度指征。通常轻、中度CAP患者疗程患者疗程57 d，重症以及伴有，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至疗反应较慢者疗程延长至1014 d。金黄色葡萄球菌、铜。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至，
