1、社区精神病防治 江西省精神病院 培训提纲 一、精神病的基本概念 二、常见的精神症状 三、采集病史与精神检查 四、精神病的治疗 五、精神病危险行为评估与干预 亚健康状态亚健康状态 (第三状态第三状态)精神健康与精神障碍的关系精神健康与精神障碍的关系 精神健康精神健康 轻性精神轻性精神 障障 碍碍 精神病精神病 精神愉快精神愉快 情绪不稳情绪不稳 神经症神经症 精神分裂症精神分裂症 精力充沛精力充沛 效率下降效率下降 人格障碍人格障碍 情感性精神障碍情感性精神障碍 社会适应良好社会适应良好 人际冲突人际冲突 适应障碍适应障碍 一种理想和追求一种理想和追求 几种状态之间并无严格界限几种状态之间并无严
2、格界限，可以相互转化可以相互转化 精神病概述 精神疾病是指社会各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。重性精神疾病：主要包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。重性精神疾病共同临床特点：基本个性改变、精神活动与环境不协调及思维、情感和行为等方面障碍。重性精神疾病的危险行为：由于受精神症状支配，患者可出现伤人、毁物、自伤等严重危害社会安定和人身、财产安全的行为。重性精神疾病治疗，包括：药物治疗、物理治疗，心理治疗和社会功能康复等方面。精神病概述 常见的精神症状 幻觉 妄想 思维障碍 情感障碍
3、 行为障碍 自知力障碍 常见症状 幻觉 自知力障碍 注意力障碍 思维贫乏 情感平淡 意志缺乏 行为障碍 思维联想障碍 被动体验 妄想 症状 幻觉（1）幻听：患者听到客观上不存在的声音，如在很安静的环境中，听到十分嘈杂的噪音，或听到别人在评论他（她）、谩骂他（她），或听到广播里在讲他（她）等。因此，患者往往会用纸团塞住耳朵，或者对空交谈，或者对空谩骂。举例：评论性幻听、议论性幻听 一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，患者却能感知到它的存在，是一种典型的精神病症状，对于精神分裂症的临床诊断很有价值。幻觉（2）幻视：患者看到实际上不存在的人或物，如在洁净的床单上看到许多爬动的虫子，在空
4、无一人的院子里看到许多人。（3）幻嗅和幻味：这两种幻觉往往同时存在，所感受到的常是令人不愉快的气味，如恶臭味、腐烂味等，因此患者往往紧闭门窗，或堵掩鼻孔、或拒水、拒食等。（4）幻触：凭空产生一种触摸感、虫爬感、针刺感、电击感等。妄想 是一种病理基础上产生的歪曲的信念，发生在意识清晰的情况下，是病态推理和判断的结果，具有如下特点：所产生的信念无事实依据，但病人坚信不移，不能以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。内容与切身利益，个人需要和安全密切相关。妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。妄想内容受个人经历和时代背景的影响。妄想（1）被害妄想：最为常见。患者凭空认为有人跟踪他。对他施加诽谤，欲
5、置之死地等。（2）关系妄想：又称“牵连妄想”。患者表现十分敏感多疑，把与自己无关的现象硬是牵连到自己身上，如感到所有人都是针对他的，别人说的话明明与自己无关，却认为是讲他的坏话。关系妄想通常是其他妄想（特别是被害妄想）产生的基础和前奏，也可以与其他妄想并存。妄想 （3）夸大妄想：患者毫无根据的坚信自己才智过人，地位显赫，或拥有亿万财产，或称自己是伟大的发明家、名人等。（4）罪恶妄想：无端地认为自己罪大恶极、死有余辜，认为自己对不起人民，对不起国家，不配活在世上。患者常伴有消极行为，如自杀、拒食等，也有人以跪地、拼命劳动等表示赎罪 妄想（5）疑病妄想：患者坚信自己身患严重疾病，如癌症、心脏病等，
6、虽然经反复检查证明无病，但仍不能使其信服。患者常常称自己“内脏烂了”、认为自己早已病入膏肓。（6）嫉妒妄想：患者坚称自己的配偶另有新欢，对自己不忠贞，常捕风捉影，跟踪、逼问自己的配偶，虽不能证实也坚信不移。（7）钟情妄想：凭空认为某个异性爱上了自己，有时尽管对方根本不认识他（她），也坚信如故。思维障碍 正常思维具有以下特征 思维的具体性：指思维具有与客观事物符合的具体内容，反映思维的真实性。思维的目的性：指思维围绕一定目的有意识进行。实际性：具有实际效用性。实践性：能通过实践予以验证。逻辑性：思维符合逻辑规律。思维障碍 思维迟缓：即联想抑制，联想速度缓慢，困难。病人表现语量少，语速慢，语声低，
7、反应迟缓，病人常感到“脑子不灵了”。常见于抑郁症。思维奔逸：联想加快，思维活动量增多和转变快速，病人表现语量增多，语流变快，新的概念不断涌现，有随境转移，也可有音韵联想（音联）或字意联想（意联），常见于躁狂症。思维松驰：又称思维散漫，病人思维活动表现为联想松驰、内容散漫，缺乏一定逻辑关系，令人感到交流困难，严重时发展为破裂性思维。思维贫乏：为联想数量减少，概念与词汇贫乏。情感障碍 情感高涨：情感活动显著增强，表现兴高彩烈、洋洋自得，自负自信，甚至夸大。常见于躁狂状态。情感低落：负性情感活动显著增强，表现情绪低沉，整日忧心忡忡，重则悲观绝望。常见于抑郁状态。情感淡漠：对外界任何刺激均缺乏相应情感
8、反应，对周围的事物漠不关心。常见于精神分裂症晚期。行为障碍（1）兴奋状态：表现为整个精神活动的增强、语言、动作、行为异常增多，吵闹不安、手舞足蹈、忙碌不停、到处乱跑等。患者的行为没有目的性，甚至杂乱无章、荒谬离奇，如做鬼脸、撕衣服、狂喊乱叫、咬伤自己等。人的行为是一系列动作的有机组合，也是人类心理活动的一种表现形式。精神分裂症患者的动作和行为都可以发生障碍，且表现复杂多样，通常可见：行为障碍（2）抑制状态：与兴奋状态相反，整个精神活动处于抑制，语言、动作和行为减少。典型的有：木僵：患者像木雕泥塑一样，不言、不动、不食，面部表情固定，问之不答，唤之不动，可保持一种固定不变的姿态，很长时间不变。违
9、拗：患者拒不执行对他的要求，甚至表现出抗拒、相反的行为，如要他站立，他偏要躺下；要他闭口，他偏张口等。违拗多伴随紧张性木僵出现。行为障碍(3)意志缺乏：患者在坚持工作，完成学业，料理家务方面有很大困难，对前途毫不关心，没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。精神病概述-常见症状10 自知力障碍 指患者对其自身精神状态的认识能力。一般精神分裂症患者均有不同程度的自知力障碍，严重的表现为完全不能认识自己的病态精神活动，否认自身有病，拒绝治疗，这种情况称为“自知力缺失”；自知力丧失是判断精神疾病的重要指标之一，其完整程度与变化，也是判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准，因此，准确判断患者的自知力，对
10、社区医生来说是十分重要的。自知力自知力 对自己疾病的判断能力 包括三个层次：1.认识到自己的症状不是客观事实 2.是由于精神疾病所至 3.需要治疗 精神分裂症及其他妄想性障碍 什么“分裂”了？知知 情情 意意 意意 知知 情情 具有思维、情感、行为等多方面的障碍具有思维、情感、行为等多方面的障碍 以精神活动和环境之间的不协调为特征以精神活动和环境之间的不协调为特征 发病及转归 多起病于青壮年 常缓慢起病 首次发病的临床治愈率可达70%部分病人反复发作 部分病人呈慢性化，可出现精神衰退 精神分裂症的危害 患病率高：世界平均水平约1%，中国 6.55（女男，城市农村）住院率最高：占精神科住院患者的
11、2/3 复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%致残率高：主要构成精神残疾 临床表现（一）前驱症状 个性改变 神经衰弱表现 异常行为 多疑 对身体过分关注 临床表现（二）阳性症状 评论性、命令性幻听，思维化声(思维鸣响)思维松弛、思维破裂 语词新作、象征性思维 内心被揭露感 异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），思维中断 情感倒错 不协调的精神运动性兴奋 临床表现（三）阴性症状：思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏 临床表现（四）认知功能障碍 记忆下降 注意力不集中 学习、工作效率明显下降，能力减退 精细操作、协调性差 分型 偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最
12、多，预后 较好)青春型乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型僵（木僵与兴奋交替）单纯型懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易 衰退)未分型(又称其它型)诊断 症状标准 严重程度标准 病程标准：符合症状标准1个月。如果病程不超过一个月,诊断“分裂样精神病”。单纯型病程应大于两年。排除标准 沉重的帽子：诊断从宽，治疗从严 治疗与康复 原则：1.以抗精神病药物治疗为主 2.开放管理 3.坚持心理社会综合性的康复措施 初发病例最好能够尽快到精神病专科医院，接受科学、正规、系统的治疗，以便及早控制病情，为今后的康复奠定基础。药物治疗是当前治疗精神分裂症的首选措施，也是实施其他各种康复手段的重要前提。其
13、他治疗措施如电休克治疗、精神外科治疗等都必须在有条件的专科医院中进行。开放管理有助于精神分裂症患者与社会保持必要的接触，减少精神衰退。目前，社区卫生服务机构的医疗、保健、康复功能日益完善，特别是全科医生大量进入社区，社区医生要基本具备承担精神分裂症患者的监管和照顾的能力。综合性的康复措施可以帮助患者提高对疾病的认识，指导其正确处理一系列矛盾，改善其社会功能和人际关系，增加自信心，促进病情进一步稳定，巩固疗效，减少复发，最终实现社会康复。包括工疗、娱疗、心理治疗、行为治疗等。药物治疗 对社区卫生服务机构来说，社区医生要遵循上级（专科）医院的医嘱，对病人进行随访，若无效则应建议并协助患者转诊到专科
14、医院（只有专科医生可以开处方，调整药物剂量）。以下为治疗精神分裂症的原则，共社区医生参考：药物治疗原则 一、早期、足量、足疗程的“全病程治疗”一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗，药物治疗达到治疗计量，一般急性期治疗为期2个月 药物治疗原则 二、小剂量开始 治疗应从小剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊患者用药剂量通常低于住院患者，一般情况下不能突然停药 药物治疗原则 三、维持治疗 初次发作维持治疗12年；再次复发时间应更长，甚至终身服药 药物治疗原则 四、单药应用 同一症状，原则上单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用；不同症状，可酌情联合用药 药物治疗原则 五、个体化
15、治疗 不同的药物对心、肝、肾等主要脏器的影响不一样，有不同躯体疾病的患者应实行个体差异化治疗 药物选择 两类 第一代抗精神病药物（典型）第二代抗精神病药物（非典型）氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 舒必利 利培酮 奥氮平 奎硫平 药物选择 药物名称药物名称 靶症状靶症状 常用治疗剂量（常用治疗剂量（毫克毫克/日）日）主要不良反应主要不良反应 氯氮平 兴奋躁动、幻觉妄想、各种思维障碍，行为紊乱等，镇静作用强 口服300600（肌肉注射每次2550），60岁以上老人日剂量应酌减 口干、嗜睡、心动过速、椎体外系反应、直立性低血压、肝肾功能损害等 奋乃静 幻觉妄想、焦虑紧张、思维障碍、淡漠退缩等、镇静作用较氯
16、丙嗪弱，适用于伴发躯体疾病及老年患者 口服2040（肌肉注射每次510）与氯丙嗪基本相同，锥体外系反应较常见 氟哌啶醇 有明显的抗幻觉妄想作用，能快速控制精神运动性兴奋 口服1030（肌肉注射每次510）锥体外系反应，且较严重，其中以静坐不能，运动障碍为主 药物选择 药物名称药物名称 靶症状靶症状 常用治疗剂量（常用治疗剂量（毫克毫克/日）日）主要不良反应主要不良反应 泰尔登 焦虑紧张、忧郁消极、睡眠障碍等 口服300600 头晕、嗜睡、无力、低血压 利培酮 能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍 口服24 失眠、焦虑、激越，老年人及心血管疾病、肝肾损伤的患者需谨慎使用 奥氮平 幻觉妄想、思维障碍、情感淡漠、言语贫乏、对于由精神分裂症引起的抑郁、躁狂等情感障碍有缓解作用 口服520 轻度镇静和嗜睡，体重增加 药物选择 药物名称药物名称 靶症状靶症状 常用治疗剂量（常用治疗剂量（毫克毫克/日）日）主要不良反应主要不良反应 奎硫平 对精神分裂症的阳性和阴性症状有效 300750 嗜睡、头晕、体位性低血压 氯氮平 兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍 口服150300 对骨髓造血功能抑制，可引起白
