1、 （一）糖尿病患者心血管危险糖尿病患者心血管危险因素的防治因素的防治 （二）糖（二）糖 尿尿 病病 饮饮 食食 疗疗 法法 福建省立医院内分泌科福建省立医院内分泌科 陈鸣钦陈鸣钦（一）糖尿病患者心血管危险因素的防治（一）糖尿病患者心血管危险因素的防治 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 2003年全球糖尿病人已超过1.94亿，到 2025年将增加近一倍，达3.33亿；我国糖尿病患病率在过去20年上升近5 倍，由1980年的0.67%增加到1996年的3.21%。目前，我国糖尿病患者已超过4000万人。2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 胰岛素抵抗：易发生于肥胖和活动少的人，可能与基因有关；胰
2、岛素分泌随年龄增加而减少，且这种分泌的减少也可能与基因因素有关。2型糖尿病患者的血脂代谢异型糖尿病患者的血脂代谢异常常 2型糖尿病患者常伴随有使型糖尿病患者常伴随有使CV 风险增加的脂质风险增加的脂质代谢特征代谢特征:(保护性)HDL-胆固醇低水平 甘油三酯增加 游离脂肪酸浓度升高 小而密的致动脉粥样硬化的LDL 颗粒增加 总LDL 水平保持相对不变 或增高 代谢综合征代谢综合征 符合下述5项中3项者即可诊断代谢综合征：1 腰围40in(102cm)（男），35in(88cm)（女）。2 甘油三脂150mg/dL(1.7mmol/L)；3 HDL40mg/dL(1mmol/L)；4 血压130
3、/85mmHg；5 空腹血糖110mg/dL(6.1mmol/L)；胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系 糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病患者主要为2型糖尿病患者，其中3/5合并有心脑 血管病，1/3合并有糖尿病肾病，1/3合并有眼病；糖尿病眼病是获得性失明的最主要原因；糖尿病肾病是导致终末期肾脏病变的最主要病因，多达35%的需要透析的肾病患者患有2型糖尿病；糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病患者早期缺血性心脏病、心肌梗死、心衰、缺血性脑血管疾病和周围血管病变的发生率是非糖尿病患者的2-4倍，且预后差。糖尿病是CHD的独立危
4、险因素，合并冠心病者常无胸痛症状，糖尿病合并冠心病等到有症状时一般都是多支血管病变，预后差；糖尿病患者易发生脑小正中旁穿支动脉闭塞和严重的颈动脉粥样硬化，来自颈动脉的栓子可引起不可逆的脑损害；糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 1型和2型糖尿病患者微血管病变的发生与糖尿病的严重程度和病程密切相关；空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白水平与糖尿病患者和亚临床糖尿病患者的预后密切相关。糖尿病患者的心血管并发症糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病与高血压并存其预后非常差，并存于糖尿病的高血压伴有肾素-血管紧张素系统的上调和自主神经功能障碍，夜间勺形血压消失，心率减慢，内皮功能紊乱。1项大规模的
5、临床观察表明，肥胖、糖尿病、高血压和高甘油三脂血症患者CABG后的预后极差，因此有人将肥胖、糖尿病、高血压和高甘油三脂血症称为“死亡四重奏”。A.H.A.的科学论断(Circulation 1999;100:1134-1146)糖尿病 是一种心血管疾病 糖尿病心血管糖尿病心血管 并发症的防治措施并发症的防治措施 减轻体重减轻体重 多项研究表明，减轻体重是唯一能改善代谢综合征所有症状的干预措施。肥胖病人体重减少10Kg，将可获得下述好处：1）总体死亡率下降20%；2）糖尿病相关死亡率下降30%3）肥胖相关癌症死亡率下降40%4）收缩压下降10mmHg，舒张压下降 20mmHg 5）空腹血糖下降5
6、0%6）总胆固醇下降10%7）LDL-胆固醇减少15%8）甘油三酯减少30%9）HDL-胆固醇增加8%减轻体重减轻体重 方法 1、饮食控制：包括减少热量，改善脂 类成分，减少脂质摄入，增加纤维 素摄入，通过饮食控制达到1）降 低血糖水平；2）改善血脂状况；3）降低血压；4）减轻体重。2、运动：每周运动150分钟。以心率 不超过120次/分为宜。控制高血压控制高血压 高血压常与2型糖尿病并存（交感神经系统刺激，对血管紧张素的反应增加，血管扩张机制受损，钠水潴留）；UKPDS试验（the United Kingdom Prospective Diabetes Study）证明：1）收缩压降低10m
7、mHg，心血管事件可降低12%；2）血压144/82mmHg组与54/87mmHg组相比，糖尿病相关的各种事件危险下降24%（P=0.0046）；控制高血压控制高血压 HOT试验（the Hypertension Optimal Treatment）证实，只有当舒张压降低到80mmHg，心血管死亡的风险才能降低67%；HOPE试验（the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study）表明，ACEI应作为高血压合并糖尿病患者的首先用药 血脂的调整血脂的调整 约30-50%的糖尿病患者有血脂异常（包括HDL，甘油三酯，小密LDL）；VA-HIT试验（the
8、 Veterans Affairs High-density Lipoprotein Intervention Trial）表明，在原来有过心血管事件的糖尿病患者，服用gemfibrozil使HDL轻度升高，即可使心血管事件减少24%；血脂的调整血脂的调整 4S试验的亚组分析也表明辛伐他汀能降低总胆固醇和LDL胆固醇，同时使心血管事件明显减少；美国糖尿病学会建议：LDL胆固醇100mg/dL，HDL胆固醇45mg/dL（男）或55mg/dL(女），甘油三酯150mg/dL。血糖的控制血糖的控制 控制血糖可明显减少微血管并发症；心肌梗死的糖尿病患者比非糖尿病患者死亡率高。DIGAMI试验显示AM
9、I患者用胰岛素治疗可显著降低死亡率；UKPDS试验表明，1）如果糖化血红蛋白7%总血红蛋白，心血管事件的发生率明显减少。2）肥胖患者接受metformin治疗其心肌梗死的发生率较接受传统治疗的患者明显降低。血糖的控制血糖的控制 目前临床上常用的口服降糖药有以下5类 1、磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素，第一代有甲苯磺丁脲等，第二代有优 降糖，达美康，美吡达，糖适平，亚 莫力等；2、双胍类减少肝糖异生和肝糖输出，增加肌肉等外周组织利用葡萄糖。还 有增加纤溶，抑制PAI（plasminogen type activator inhibitor），调整血脂等 作用。主要有二甲双胍等；3、葡萄糖苷酶抑制剂
10、：在小肠黏膜竞争性 地抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖 酶等，延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低 餐后血糖。常用的有拜唐苹、倍欣等。4、噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，进入耙 细胞后与核受体结合，激活过氧化酶体 增殖因子受体（PPAR），使胰岛 素作用放大。特别适用于有胰岛素抵抗 的2型糖尿病。有罗格列酮等。5、苯甲酸衍生物：胰岛素促分泌剂。有 repaglide等。新的正常血糖值新的正常血糖值 近来对正常血糖值和糖尿病的诊断标 准进行了修订：正常空腹血糖值由原来115mg/dL 下调到110mg/dL；糖尿病的诊断标准由原来140mg/dL 下调到126mg/dL。胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 胰
11、岛素抵抗是2型糖尿病的主要病因之一；胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子；胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切相关 代谢综合征；胰岛素抵抗可在2型糖尿病发生20-30年前就存在，约 50%新诊断为糖尿病的患者存在 CVD的症状。鉴于上述原因，必须对胰岛素抵抗进行治疗 胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类和二甲双胍：1）降低血糖；2）改善血脂代谢：减少富含甘油三酯的小 密LDL脂蛋白；3）降低血压：可能与胰岛素调节的血管扩 张有关，也 可能与内皮素的表达和分泌 及血管平滑肌的舒缩状态有关；4）降低糖尿病患者血浆PAI-1水平，从而减 少血栓形成的可能；胰岛素抵抗的治疗胰岛素
12、抵抗的治疗 5）抗炎作用：罗格列酮使C-反应蛋白、白 介素-6等炎症标志物降低 6）减少微蛋白尿：微蛋白尿是心血管疾病 和糖尿病性肾病的标志物，临床观察表 明，严格地控制血糖，ACEI以及罗格列 酮等的使用可减少尿中微蛋白。（二）糖（二）糖 尿尿 病病 饮饮 食食 疗疗 法法 糖尿病饮食疗法重要性 糖尿病饮食疗法的目标 糖尿病人怎样计算标准体重？糖尿病人每天需要多少热量？糖尿病人每天需要多少碳水化合物？糖尿病人每日需要多少蛋白质？糖尿病人每日需要多少脂肪？糖尿病最新饮食疗法 食品交换份法（一）糖尿病饮食疗法有什么重要性糖尿病饮食疗法有什么重要性？正正 常常 人进食人进食 糖异生糖异生 50%糖
13、原糖原 50%血糖水平血糖水平 正常正常 糖尿病人进食糖尿病人进食 糖糖 异异 生生 糖糖 原原 血糖水平血糖水平 升高升高 2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 高血糖高血糖 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 减少减少 肝糖异生肝糖异生 增加增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 高血糖高血糖 中心性肥胖中心性肥胖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 血凝障碍血凝障碍 多囊软巢多囊软巢 综合征综合征 重症重症1型或型或2型糖尿型糖尿病人有效饮食控制病人有效饮食控制 有效控制有效控制糖尿病糖尿病 2型糖尿病有效饮食控制型糖尿病有效饮食控制（尤其肥胖者）（尤其肥胖者
14、）调整胰岛素或调整胰岛素或 口服降糖药用量口服降糖药用量（二）糖尿病饮食治疗目标是什么？欲达到上述目的，不同类型的糖尿病人在饮食治欲达到上述目的，不同类型的糖尿病人在饮食治疗中有不同的重点要求。对疗中有不同的重点要求。对2型肥胖病人的重点要求型肥胖病人的重点要求是降低饮食中的总热量，减轻体重；对是降低饮食中的总热量，减轻体重；对1型糖尿病人型糖尿病人的重点要求是强调饮食定时、定量、加餐，掌握好饮的重点要求是强调饮食定时、定量、加餐，掌握好饮食、胰岛素调整和运动量三者的平衡关系。对于非肥食、胰岛素调整和运动量三者的平衡关系。对于非肥胖胖2型糖尿病人也应采用类似型糖尿病人也应采用类似1型的饮食治疗
15、措施。型的饮食治疗措施。维持正常生活：成人各种活动，儿童正常生长发育。维持正常体重：肥胖者体重下降改善胰岛素敏感性；消瘦者以增强机体抵抗力。减轻胰岛负担：血糖、血尿及血脂达到或接近正常 水平以防或延缓心血管等并发症的发生和发展。（三）糖尿病人怎样计算标准体重？肥胖标准体重消瘦 标准体重：为预防及治疗糖尿病，应绝对 防治肥胖，经常保持患者最理想的体十 分重要，这样能增进健康，故临床上称 为标准体重。肥 胖：超过理想体重20%以上者。消 瘦 ：低于理想体重20%者。成人标准体重计算方法有如下几种 （1）中央卫生部制定的我国正常身高体重表；（2）标准体重细算法，如Broca公式：标准体重=（身高CM
16、 100）*09 公斤()标准体重粗算法:标准体重=身高(厘米)105(公斤)注:以上两个公式为成人男子计算公式,如为女性 应再减2.超过或低于标准体重的超过或低于标准体重的%=（实测体重实测体重标准体重标准体重）/标准体重标准体重 然而然而，即使身高相同而骨骼大小即使身高相同而骨骼大小、肌肉发育肌肉发育状态及体质等不同的人状态及体质等不同的人，标准体重亦不同标准体重亦不同，不能不能千篇一律千篇一律，尚需参考患者体重变化尚需参考患者体重变化，健康状态及健康状态及劳动强度等而确定劳动强度等而确定。如原为消瘦型健康者如原为消瘦型健康者，就把就把当时的体重作为标准体重当时的体重作为标准体重，不必再增强；重度肥不必再增强；重度肥胖者胖者（大于标准体重的大于标准体重的50%），取现在体重的中取现在体重的中间值做为今后奋斗目标间值做为今后奋斗目标。（四）糖尿病人每天需要多少热量？（四）糖尿病人每天需要多少热量？糖尿病人同正常人一样，每天所需要的热能是按标准体重，生理条件及劳动强度而定的。成人每日所需总热量 体型 所需热量千焦/公斤体重（千卡/公斤体重）重体力劳动 中等体力劳动 轻体力劳动 休息 消
