1、阿替普酶：远比想阿替普酶：远比想象中的象中的好好 其分析数据来自9个随机对照试验，包含6756名患者（其中年龄80岁的有1729名），结果显示阿替普酶治疗可明显增加卒中患者良好预后（卒中后3-6个月未见明显残疾）的可能性，给药越早康复机会越大 与对照组相比，出现卒中症状3小时内给予阿替普酶治疗良好预后的机会增加75%；3-4.5小时内给药机会增加26%；超过4.5小时给药，机会仅增加15%且没有明显统计学意义 结论：经阿替普酶治疗所有研究人群均可获益，包括年龄80岁的老人和重症卒中患者 阿替普酶：远比想阿替普酶：远比想象中的象中的好好 糖尿病、脑卒中与溶栓 山东大学第二医院神经内科 朱正禹 糖
2、尿病患者脑卒中的发病率增高 CCHS、GCNKSS表明糖尿病患者卒中风险约为非糖尿病人群的1.53倍 英国的一项包括4I 799例2型糖尿病患者及202 733名非糖尿病为对照的大型队列研究发现，糖尿病患者卒中的发生率为11.9/千人年，非糖尿病组的卒中发生率则为5.5/千人年 中国的资料2.94%vs0.19%糖尿病与脑卒中关系的流行病学 卒中患者中糖尿病患病率高 约有37%42%的缺血性卒中患者患有糖尿病 急性卒中后仍存活的患者中2/3有糖尿病、糖耐量减低或高血糖 在卒中急性期后，应推荐所有没有糖尿病病史的患者行口服葡萄糖耐量试验进行诊断是否有糖尿病 糖尿病与脑卒中关系的流行病学 糖尿病是
3、多种导致动脉粥样硬化危险因素的聚集体 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 糖尿病 高血糖 胰岛素抵抗 高血压 血脂代谢异常 氧化应激异常 凝血机制异常 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 高血糖 长期高血糖影响血管壁的弹性和硬度 影响血管内皮功能与微循环的功能，影响梗死区侧支循环，使脑梗死面积扩大 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 脑梗死时糖的无氧酵解增加，在高血糖状态下其乳酸的产生增多，造成局部脑组织酸中毒，破坏血脑屏障，加重脑水肿，加速脑细胞死亡 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 高血压 高血压是卒中最重要的独立危险因素 糖尿病患者高血压病的高发已被众多研究所证实 合并高血压的糖尿病患者卒中发
4、病率更高 在2型糖尿病患者中降压治疗可显著降低卒中风险，无论是初发性还是复发性卒中 血管紧张素转换酶抑制剂及钙拮抗剂的效果较显著 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 脂代谢异常 大约50%的糖尿病患者合并血脂异常 典型的脂谱表现为高甘油三酯血症、低的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平升高，构成导致动脉粥样硬化的病理改变，对糖尿病患者合并大血管病变贡献巨大 一项纳入14项他汀类试验的Meta分析显示，在糖尿病患者中，LDL-c每降低1mmol/L，卒中的相对危险显著下降21%糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 胰岛素抵抗 Bravata等的研究显示，胰岛素抵抗是卒
5、中的独立危险因素(OR=1.06)PROactive研究显示吡格列酮可使糖尿病患者卒中风险降低19%，使卒中复发风险降低41%提示吡格列酮有可能通过改善胰岛素抵抗降低卒中发生及复发的风险 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 氧化应激 糖尿病患者存在明显的氧化应激异常 高血糖状态下产生大量活性氧簇，活性氧簇促进低密度脂蛋白氧化，激活蛋白激酶C、核因子KB、多元醇途径、氨基己糖途径及糖基化终末产物及其受体，引起糖尿病大血管及微血管并发症 但是目前抗氧化剂在大规模的临床研究中并未显示出心血管保护性作用 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 高凝状态 糖尿病时具有抑制血小板聚集活性的前列环素(PGl 2)合
6、成减少 血小板源性致聚集物质如二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）等上调，导致血小板的粘附性和聚集性增强 高胰岛素血症及血脂代谢异常导致纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)活性增高，机体纤溶系统被抑制 血黏度增加，出现高凝、高脂和高黏状态，造成血流相对减慢，血液淤滞、组织缺氧，有助于血栓的形成 糖尿病导致脑卒中发病率增高的机制 糖尿病患者发生缺血性卒中的风险明显高于非糖尿病患者(92.1%vs71.3%),尤其是腔隙性脑梗死(41.2%vs35.2%)而发生出血性卒中的风险则低于非糖尿病患者(4.2%vs18.1%)糖尿病与缺血性卒中的病因分型有无关系，目前尚存有争议 糖尿病合并脑卒
7、中的临床特点 对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖，当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生 缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理 高血糖 糖尿病 应激加重 应激性高血糖 2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范。高血糖的危害 卒中后神经功能恢复更加缓慢 并发症更多 再发急性心脑血管疾病意外的风险更大 溶栓后症状性颅内出血风险和不良预后的概率均高 缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L 血糖低
8、于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖 缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014在线发表于中华神经科杂志2015年第4期 降糖方式选择 强化降糖、标准管理 2008年和2009年的两项较小样本（n=46，n=74）的临床随机对照研究表明，在脑梗死急性期（分别为发病12h内和24h内）进行强化降糖安全可行，尽管前一项研究中强化降糖组有11例（35%）患者发生低血糖，但并无不良反应发生 缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理 强化降糖治疗对脑卒中预后的影响 GIST-UK研究旨在探明在缺血性卒中发病24h内应用胰岛素治疗能否
9、降低患者3个月死亡率 933名发病24h内的急性缺血性卒中患者（血浆葡萄糖水平为6-17mmol/L）被随机分为葡萄糖-钾-胰岛素治疗组和生理盐水对照组 治疗组目标指尖血糖浓度为4-7mmol/L，治疗持续时间为24h 结果表明，两组间3个月死亡率和不良预后无显著差别 缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理 尽管未得出阳性结论，但是该研究有几点设计缺陷需要注意：该研究未达到预先设计的2355例的样本量，可能由于样本量少而未显示出两组的显著性差异 该研究两组患者治疗期间血糖差异较小，且对照组在治疗后624h的平均血糖也显示为低于7.0mmol/L 该研究平均接受治疗的时间为发病后13小时（可能越早治
10、疗效果越好），因此，部分病例可能错过了最佳治疗时机 缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理 正在进行的SHINE研究计划纳入1400例发病12h的急性脑梗死合并高血糖的患者 入组患者将被随机分为强化降糖组（4.4-7.2mmol/L）或标准血糖管理组（80岁 严重卒中(NIHSS25)口服抗凝剂,无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 糖尿病与溶栓 糖尿病与溶栓 溶栓患者应控制高血糖，血糖控制目标应遵循急性缺血性卒中中国指南(2010 版)(IV 级推荐，D 级证据)2010版溶栓禁忌症：C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；F血糖2.7mmol/L 2 2014014版版3小时
11、溶栓没有再列出，34.5小时列为相对禁忌症（同2013AHA/ASA指南）糖尿病与溶栓 2015-05-08中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 （4）血糖 22.0mmmol/L 糖尿病与溶栓 糖尿病与溶栓 胰岛素控制血糖+rt-PA溶栓显著减少脑梗死及脑水肿 美国哈佛医学院麻省总院神经与影像学科神经保护研究所通过糖尿病鼠模型研究发现的 试验组局部栓塞1小时后rt-PA溶栓+胰岛素治疗，对照组在卒中发生后1.5小时输入盐水。在卒中后24小时检测死亡率、梗死面积、半球水肿、出血性转化和灌注缺陷等指标 通过 ELISA 法检测卒中发生前、卒中发生后 1.5 小时、
12、3 小时和 6 小时后总血浆纤维酶原激活物抑制剂1抗原和激活水平 早期胰岛素血糖控制联合rt-PA 显著减少脑梗死和水肿面积 减轻rt-PA 相关出血性转化 改善卒中后 24 小时脑灌注 联合治疗显著降低卒中发生后 6 小时血浆纤溶酶原激活剂 1 抗原水平以及卒中发生后 1.5 小时和 6 小时纤溶酶原激活物抑制剂 1 活性 糖尿病与溶栓 Early insulin glycemic control combined with tPA thrombolysis reduces acute brain tissue damages in a focal embolic stroke model
13、of diabetic rats.Fan X,Ning M,Lo EH,Wang X.Stroke.2013 Jan;44(1):255-9.多次皮下注射胰岛素:基础+餐时胰岛素每日1-3次注射 血糖监测方案需每周至少3天,每天3-4点血糖监测 根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3-5天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U,直到血糖达标 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中华内分泌代谢杂志2014-10 中华医学会糖尿病分会 短期胰岛素强化治疗方案 预混胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次 血糖监测方案需每周至少3天，每天34点血糖监测 根据睡前和
14、餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 CSII:血糖监测方案需每周至少3天,每天57点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中华内分泌代谢杂志2014-10 中华医学会糖尿病分会 短期胰岛素强化治疗方案 总之，对于急性缺血性卒中患者来说，最佳的降糖治疗时机、目标血糖浓度及降糖治疗方法等仍不确切 对接受溶栓的患者是否需要特殊的目标血糖也不得而知 但是需注意的是，过于激进的降糖治疗可能导致低血糖发生的风险增加 卒中血糖管理的总结 低血糖的心血管效应 低血糖-交感肾上腺系统兴奋-释放大量儿茶酚
15、胺-自主神经系统症状-血液动力学改变 心脏负担增加导致心肌缺血或心力衰竭 发生低血糖时患者的血管反应会变差 心律失常-房颤最为常见，还可导致心动过速、心动过缓，有时还伴有房性或室性早搏 低血糖可影响心脏复极化和电生理活动，可导致心电图改变，包括ST段和T波改变，以及QT间期延长。低血糖对心血管的主要影响 低血糖对脑的主要影响 脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g 低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性 脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最
16、敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓 低血糖的分级 轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解 中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正 重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡 低血糖概述:美国糖尿病学会工作小组界定了多种形式的低血糖症，并将低血糖症定义为血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl）将血糖在3.23.9mmol/L（5870mg/dl）之间定义为生化低血糖症（biochemical hypoglycaemia）区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低 低血糖的临床表现 低血糖的病理和临床表现（1）低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高 表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等 激素释放的血糖阈值：70-65mg/dl:肾上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素 低血糖的病理和临床表现（2）低血糖
