1、糖尿病伴血脂异常患者的治疗策略糖尿病伴血脂异常患者的治疗策略 2 全球糖尿病患病率全球糖尿病患病率 全球有全球有1亿亿3,500万成年人被诊断为糖尿病万成年人被诊断为糖尿病 全球糖尿病患病率为全球糖尿病患病率为4%(欧洲的患病率为欧洲的患病率为3-10%)其中女性其中女性7,300万，男性万，男性6,200万万 美国有美国有1,400万万 预计到预计到2025年将有年将有3 3亿糖尿病患者亿糖尿病患者 20%至至50%多的糖尿病患者未被诊断多的糖尿病患者未被诊断 全球全球IFG(空腹血糖受损空腹血糖受损)的发病率高达的发病率高达14.3%美国美国IFG的患者有的患者有1,910万万 全球糖尿病
2、患者并发冠心病高达全球糖尿病患者并发冠心病高达72.3%摘自：摘自：King H et al Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431;Amos AF et al Diabet Med 1997;14(15):S1-S85;King H et al Diabetes Care 1993;16(1):157-177.3 4 5 6 7 MRFITMRFIT心心血管病血管病(CVD)CVD)死亡率死亡率 Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 血清总胆固醇血清总胆固醇 非糖尿病非糖尿病 糖尿病糖尿病 死亡数死亡数/10
3、,000人年人年 8 糖尿病患者死亡率糖尿病患者死亡率(致死致死原因原因)Geiss LS et al.In:Diabetes in America 2nd ed.1995;chap 11 缺血性缺血性 心脏病心脏病 其其 他他 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 癌症癌症 中风中风 其他其他 感感染染 死亡百分率死亡百分率(%)患有或没有心肌梗塞史的患有或没有心肌梗塞史的2 2型糖尿病患型糖尿病患者相对非糖尿病患者的者相对非糖尿病患者的CHDCHD死亡率比较死亡率比较 摘自：摘自：Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339(14):229-234.患者患者 百分比百
4、分比%50 40 30 20 10 0 P 0.001 P 200 mg/dl,吸烟吸烟,收缩压收缩压 120 mmHg 摘自：摘自：Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):434-444.年龄校正的心血管疾病死亡率年龄校正的心血管疾病死亡率 每每10,000人年人年 140140 120120 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 非糖尿病非糖尿病 糖尿病糖尿病 无危险因素无危险因素 一项危险因素一项危险因素 二项危险因素二项危险因素 三项危险因素三项危险因素 n=25,517n=25,517 n=216n=216 n=99,
5、896n=99,896 n=1470n=1470 n=155,338n=155,338 n=2530n=2530 n=62,114n=62,114 n=947n=947 15 2 2型型糖尿病糖尿病(NIDDM)NIDDM)的潜在危险的潜在危险 GT/DM-2 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰胰岛素抵抗岛素抵抗 脂代谢异常脂代谢异常 高血压高血压 凝血机制异常凝血机制异常 16 脂脂代谢异常代谢异常的发生率的发生率 2型型糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 P值值 (n=359)(n=1064)TG2.3mmol/l 29.2%13.1%200mg/dl)HDL0.9mmol/l 24.8%11.7%
6、0.001 (3.4mmol/l 72.8%84.4%130 mg/dl)Mykkanen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161 17 糖尿病脂质异常血症的治疗策略糖尿病脂质异常血症的治疗策略 2型糖尿病的脂质异常血症包括型糖尿病的脂质异常血症包括：甘油三脂水平增高；甘油三脂水平增高；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一
7、组相关的危险因素。组相关的危险因素。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 18 2 2型型糖尿病中的糖尿病中的LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化性性 总体总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似 LDL在性质上的在性质上的主要变化：主要变化：LDL载脂蛋白载脂蛋白B糖基化，糖基化，使肝细胞不能识别使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；积，形成泡沫细胞；LDL趋向于体积更小，分布更密集趋向于体积更小，分布更密集 (LDL III，B型型)
8、；LDL的易被氧化，导致氧化的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；19 LDLLDL亚组的亚组的异质性异质性 LDL 颗粒颗粒具有高度异质性；具有高度异质性；小而密小而密LDL，即即B型型LDL，是引起是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子；和动脉粥样硬化的重要危险因子；小而密小而密LDL升高的人群通常还伴有高升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低甘油三酯和低 HDL；20 2 2型型糖尿病糖尿病(NIDDM)NIDDM)大血管疾病特点大血管疾病特点 最主要的致死致残病因；最主要的致死致残病因；发生心梗危险性增加发生
9、心梗危险性增加2-3倍；倍；致死病例数更多；致死病例数更多；心梗后心梗后、CABG(尤其是尤其是PTCA)后的存活率后的存活率降低；降低；中风及外周血管病危险性显著增加；中风及外周血管病危险性显著增加；21 糖尿病脂质异常血症的治疗策略糖尿病脂质异常血症的治疗策略 低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用：众所周知，在众所周知，在2型糖尿病患者的血液循环中，小颗型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较高的粒，密度较高的LDL-C比例高，它们易被糖基化和氧比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一
10、个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢特性的改变与动脉壁亲和力增加以及其代谢特性的改变(通过通过LDL受体途径与清道夫受体作用受体途径与清道夫受体作用)等。最近资料显示，等。最近资料显示，LDL的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。总之，这些资料均支持这样的假说，即在总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿型糖尿病患者中，正常的病患者中，正常的LDL-C水平仍与致动脉粥样硬化作水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。用的增强有关。Taskinen M-R.Drugs 19
11、99;58(Suppl 1):47-51 22 2 2型型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化 是甘油三酯升高，特别是是甘油三酯升高，特别是IDL、小小VLDL升高的直接作用；升高的直接作用；影响影响LDL亚组分布；亚组分布；影响影响HDL代谢；代谢；影响影响餐后血脂；餐后血脂；影响凝血因子；影响凝血因子；CORRELATION OF LIPID CHANGES CORRELATION OF LIPID CHANGES TO CHD EVENT REDUCTION IN 4STO CHD EVENT REDUCTION IN 4S Lipid Variable Risk
12、 Reduction P-Value LDL cholesterol 1.7 0.00001 HDL cholesterol 0.8 0.039 Triglycerides 0.2 0.37 Relationship of 1%change in lipid component from baseline to year 1 and the incidence of major coronary events.24 UK 糖尿病前瞻性研究糖尿病前瞻性研究-降低冠心病降低冠心病(CHD)危险性危险性 1.LDL 胆胆固醇固醇 2.舒舒张压张压 3.吸烟吸烟 4.HDL 胆胆固醇固醇 5.糖基化血
13、红蛋白糖基化血红蛋白(HbA1C)Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828 25 英国英国糖糖尿病前瞻性调查尿病前瞻性调查(UKPDS)UKPDS)-CHD主要主要危险因子的作用危险因子的作用 预计预计 危险性降低危险性降低 收缩压收缩压 下降下降10 mmHg 15%糖糖基化血红蛋白基化血红蛋白 下降下降1%11%LDL 胆胆固醇固醇 下降下降1 mmol/l 57%HDL胆胆固醇固醇 增加增加 0.1 mmol/l 15%Annals of Internal Medicine 1996;124,136 26 血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用血糖控制对糖尿病
14、大血管并发症的作用 药物药物 DM例例数数 结结 果果 UGDP 1027 不不确定确定 DIGAMI 620 有有益益 DCCT(T1)1569 可可能有能有益益 VAH 153 不不良效果良效果 UK PDS 3867 可能可能有有益益 27 UKPDSUKPDS的的研究结果研究结果 在在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖制血糖，均可降低均可降低微血管病微血管病的危险性的危险性，但对但对大血大血管管并发症的效果并不肯定；并发症的效果并不肯定；研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用；作用；所有
15、强化降糖治所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性；疗均增加了低血糖的危险性；UKPDS Group.Lancet 1998;352:837-853 28“Ticking Clock”Ticking Clock”(钟钟摆摆)假假说说 时钟摆动巳始于时钟摆动巳始于 微微血管并发症血管并发症 高血糖出现时高血糖出现时 大血管并发症大血管并发症 展致糖尿病前期展致糖尿病前期 Haffner SM et al.JAMA 1990;263:2893-2898 29 4 4S S:糖糖尿病患者血脂尿病患者血脂/脂蛋白变化脂蛋白变化*A post-hoc subgroup analysis+median Py
16、orala K et al.Diabetes Care 1997;20:614-620 平均变化平均变化（%）30 Comparison of Statin in Comparison of Statin in HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia Am J Cardiol 1998;81(4A):66B-69B-50%-40%-30%-20%-10%0%10%10mg20mg40mg80mg160mg250mg/dlSimvastatin:Triglyceride Mean Change by Dose and Baseline Triglyceride Levels 31 32 22.6 15.9/13.2 7.9 2.8 Placebo MI rate per 100 subjects per 5 years WOS:NEJM 1995;333:1301-1307 CARE:NEJM 1996;335:1001-1009 LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357 4S:Lancet 1994;344:1383-1389
