1、糖尿病全程血糖控制糖尿病全程血糖控制 DM定义定义 DMDM是一组由于胰岛素分泌和是一组由于胰岛素分泌和/或作或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代用缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器官谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。糖尿病具有毁灭性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 4 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病;中中 国国 第第 3 位位 致致 死死 因因 素素 成年失明的主要因素成年失明的主要因素 截肢截肢 心血管疾病心血管疾病 和
2、卒中和卒中 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病前期及糖尿病诊断糖尿病前期及糖尿病诊断 IFG IFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 1型糖尿病 患者胰岛患者胰岛B B细胞绝大部分被破坏，
3、达细胞绝大部分被破坏，达8080以以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。外源胰岛素治疗是必需的。1 1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。少年期发病为多。2型糖尿病 约占糖尿病病人总数的约占糖尿病病人总数的9090以上。以上。2 2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。岛素作用缺陷。2 2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，
4、只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。分泌不足为主。特殊类型糖尿病 1.B1.B细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷 2.2.胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷 3.3.外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病 4.4.内分泌疾病内分泌疾病 5.5.药物或化学因素诱发药物或化学因素诱发 6.6.感感 染染 7.7.免疫介导性糖尿病的少见形式免疫介导性糖尿病的少见形式 8.8.伴有糖尿病的其他遗传综合征伴有糖尿病的其他遗传综合征 1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 （HLA关联）(病毒）自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖高血糖 2型糖尿病发病机制型糖
5、尿病发病机制 遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加 高血糖高血糖 中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况 潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，20：420-424，2004 25.929.544.6010203040507.5达标率达标率%血糖达标患者人数不足血糖达标患者人数不足 HbA1c(%)20 10 0 10 20 30 糖尿病病程 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素 B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素 2型糖尿病诊断时:5
6、0%的患者已经有并发症1 超过 50%的 细胞失去功能2 现今的治疗:2/3 的患者HbA1C不达标 3,4 有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗 1UKPDS Group.Diabetologia 1991;34:877890.2Holman RR.Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl.):S21S25.3Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.4Liebl A,et al.Diabetologia 2002;45:S23S28.5Turner RC,et al.JAMA 1999;281:20052012.2型型糖尿病的治
7、疗要求糖尿病的治疗要求 避免药物相互作用避免药物相互作用 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 药物安全性高药物安全性高 保护保护B B细胞功能细胞功能 以血糖控制为基础的多重危险因素干预以血糖控制为基础的多重危险因素干预 合理合理 联合用药联合用药 提高依从性提高依从性和耐受性和耐受性 针对针对 糖尿病病因糖尿病病因 延缓糖尿病延缓糖尿病 进展进展 降低并发症危险降低并发症危险 糖尿病治疗糖尿病治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食控制饮食控制 运动运动 自我监测自我监测 药物治疗药物治疗 药物治疗选择药物治疗选择(一一)1型DM病人，一旦诊断明确，即开始包括胰岛素在内的综合治疗。治疗选择治疗选择(二二)
8、2型DM病人 轻度患者 饮食控制,无效者可加口服降糖药.中度患者 饮食控制加口服降糖药,控制不佳 者加小剂量胰岛素。重度患者 必须用胰岛素,可合用口服降糖药。2型型DM治疗的五个阶段治疗的五个阶段 基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗 目前口服抗糖尿病药（目前口服抗糖尿病药（OAD）类型类型 口服抗糖尿病药 降糖药(OHA)抗高血糖药(AHA)SU胰岛素促分泌剂 非SU胰岛素促分泌剂 双胍类 噻唑脘二酮类 糖苷酶抑制剂.不同作用机制控制高血糖症不同作用机制控制高血糖症 葡萄糖摄入 高高 血血 糖糖 症症 胰岛素
9、分泌减少 肝糖原输出增加 周围葡萄糖摄取减少 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素及胰岛素类似物胰岛素及胰岛素类似物 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类促泌剂：非磺脲类促泌剂（格列奈类）：磺脲类药物发展历史磺脲类药物发展历史 19551966年 第一代磺脲降糖药 （甲磺丁脲、氯磺丙脲）1966年以后 第二代磺脲降糖药（格列吡嗪、格列本脲、格列齐特）1996年 新一代磺脲药物（格列美脲）磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制 依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径 为主 胰外作用机制 依赖ATP敏感的
10、钾离子通道（KATP）的途径 电压依赖的电压依赖的 Ca2+通道开放通道开放 Ca2+胰岛素释放胰岛素释放 胰腺胰腺 细胞细胞 ATP Glucose GlucokinaseGlucokinase Glut2 胰外作用机制胰外作用机制 格列美脲在体内具有胰外作用的最早证据：可使 （胰腺切除）狗的血糖降低 大量研究报道：格列美脲在离体培养的脂肪细胞和 （肌肉）中具有直接的拟胰岛素和胰岛素增敏作用 胰外作用机制胰外作用机制 细胞内特异的蛋白磷酸化酶 激活 促进 GLU4/1 转位 激活 糖原合成酶激酶3的活性 促进 外周组织的葡萄糖利用 格列美脲 降低 糖原合成酶 细胞内特异的蛋白磷酸化酶 激活
11、促进 GLU4/1 转位 激活 糖原合成酶激酶3的活性 促进 外周组织的葡萄糖利用 格列美脲 降低 糖原合成酶 磺脲类药物降糖作用的特点磺脲类药物降糖作用的特点 FPG25或 腰围90cm(男性)80cm(女性)其他地区其他地区*正常：BMI18.5-25kg/m2 超重：BMI2530kg/m2 肥胖：BMI30或 腰围102cm(男性)88cm(女性)肥胖和超重肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食饮食 运动运动 体重控制体重控制 加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂 合用或加用磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌 加用或改用胰岛素 失败 失败 失败*在饮食和运动控制仍旧无法改
12、善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗 对于有代谢综合征的患者对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类应该尽早使用格列酮类 非肥胖非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食饮食 运动运动 加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物(磺脲类磺脲类/非磺脲类非磺脲类)(双胍类双胍类/糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/加用格列酮类加用格列酮类)加用或改用胰岛素 失败 失败 失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗 2型型DM治疗的五个阶段治疗的五个阶段 基础治疗
13、：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗 早期使用胰岛素的益处早期使用胰岛素的益处 2型糖尿病患者中逐渐看到胰岛素治疗的降糖以外的益处 改善高糖毒性、脂毒性 克服胰岛素抵抗 B细胞保护（休息、抗凋亡）目前胰岛素类型目前胰岛素类型 动物胰岛素 人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒霖 ）胰岛素类似物：超短效（诺和锐优泌乐）超长效（来得时）胰岛素的种类胰岛素的种类 动物胰岛素 人胰岛素 常用胰岛素制剂、作用时间及用法常用胰岛素制剂、作用时间及用法(一一)作用类别 胰岛素制剂 注射途径 作用时间（h）注射时间 起始 峰值 持续 短效 正
14、规胰岛素（RI）静脉皮下 即刻 1/24 24 2 68 按病情需要餐前 半小时 中效 低精蛋白胰岛素（NPH）皮下 13 812 1824 早餐或晚餐前 1h，每日2次 长效 鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）皮下 614 1420 2448 早餐或晚餐前 1h，每日2次 优泌林 作用时间 优泌林优泌林常规常规 Humulin R 优泌林优泌林中效中效 Humulin NPH 优泌林优泌林 70/30 Humulin 70/30 常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）作用类别 胰岛素制剂 注射途径 作用时间（h）注射时间 起始 峰值 持续 短效 诺和灵R 静脉皮下
15、即刻 0.5 13 2 68 按病情需要餐前 半小时 中效 诺和灵N 皮下 1.5 412 24 早餐或晚餐前 1h，每日2次 预混 诺和灵30R 皮下 0.5 28 24 早餐或晚餐前 1h，每日2次 预混 诺和灵50R 皮下 0.5 28 24 早餐或晚餐前 1h，每日2次 预混 诺和锐30 皮下 即刻 14 24 早餐或晚餐前 每日2次 长效 来得时 皮下 无 24 每日一次 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应证 补充治疗的方案 在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前
16、用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷 胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议 病程相对不长(10年左右)晚10点后(睡前)使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)每日2次注射,可考虑停用胰岛素促泌剂 口服降糖药加睡前基础胰岛素使用口服降糖药加睡前基础胰岛素使用 BaSal+口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 Glargine 睡前 根据FPG调整 FPG 140 4 120 FPG 140 2 达标 FPG 120 mg AC 胰岛素初始剂量的确定 按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40单位左右(无胰岛素抵抗时)；2型糖尿病 可按10u/日起步/或剂量按.10.2u/Kg/日胰 岛素抵抗伴胰岛素分泌不足时：比单纯胰岛素分泌不足需要的量还大 按体重计算可部分效正了胰岛素抵抗的影响 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接
