1、 糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症 武汉协和医院武汉协和医院 廖云飞廖云飞 糖尿病糖尿病 一种以血管受损为结果的疾病一种以血管受损为结果的疾病 糖耐受不同阶段的心血管疾病风险糖耐受不同阶段的心血管疾病风险 Haffner,Laakso,NEJM 1998:339:229-34 2 2型糖尿病是心血管疾病的等危症型糖尿病是心血管疾病的等危症 芬兰的芬兰的7 7年随访研究年随访研究 累积生存率,（%）未患心梗的正常人群 未患心梗的糖尿病患者 曾患心梗的正常人群 曾患心梗的糖尿病患者 2%15%42%*16%*0 25 50 正常人群正常人群(n=1373)糖尿病患者糖尿病患者(n=1059)未
2、患心梗未患心梗 心血管疾病死亡率（心血管疾病死亡率（%）曾患心梗曾患心梗 糖尿病心血管病变概况糖尿病心血管病变概况 小（微）血管病变小（微）血管病变 大（中）血管病变大（中）血管病变 弱弱 特特 异异 性性 强强 （一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变 肾病变肾病变 神经病变神经病变 糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病 冠心病冠心病 间歇跛行间歇跛行 脑梗塞脑梗塞 52095209例随访例
3、随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性 女性女性 主要心血管疾病平均每千人年发病人数主要心血管疾病平均每千人年发病人数 糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变视网膜病变36%36%糖尿病肾病糖尿病肾病15%15%神经病变约神经病变约30%30%心血管病变心血管病变46%46%外周血管病外周血管病23%23%血脂紊乱血脂紊乱62%62%高血压高血压36%36%(Lancet.1998;43)Lancet.1998;43)2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33%33%急性心肌梗死急性心肌
4、梗死33%33%脑血管意外者脑血管意外者34%34%支架内再狭窄支架内再狭窄46%46%普查高血压病普查高血压病36%36%冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20%睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%下列情况时合并下列情况时合并DM/IGTDM/IGT (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃)1.1.Diseases of heartDiseases of heart 2.2.Malignant neoplasmsMalignant neoplasms 3.3.Cerebrovascular diseasesCerebrovascular diseases 4.4.Chronic respirator
5、y Chronic respiratory diseasesdiseases 5.5.AccidentsAccidents 6.6.Diabetes mellitusDiabetes mellitus 7.7.Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia 8.8.Alzheimers diseaseAlzheimers disease 9.9.nephrosisnephrosis 10.10.SepticemiaSepticemia US2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序 糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况 Natl
6、Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-8585 糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因 肾病肾病12.8%12.8%冠心病冠心病12.3%12.3%脑血管病变脑血管病变16.4%16.4%日本日本.坂本坂本.9734.9734例例 肾病肾病7.0%7.0%冠心病冠心病54.5%54.5%脑血管病脑血管病11.3%11.3%Joslin Clinic 4290Joslin Clinic 4290例例 N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585N Engl
7、 J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-9292 糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍 糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍 糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差 （Haffner SM et al.Engl J Med.1998Haffner
8、 SM et al.Engl J Med.1998）心血管并发症在心血管并发症在2 2型糖尿病中的型糖尿病中的 发生机制发生机制 2 2型糖尿病患者发生心血管疾病的主要型糖尿病患者发生心血管疾病的主要病理机制病理机制 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin(insulin resistance)resistance)高血糖高血糖(hyperglycemia)(hyperglycemia)Laakso et al.,Arteriosclerosis Thromb 1991 无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关 Stratton IM(UKPDS 35),BMJ
9、2000 血糖水平与心血管疾病风险血糖水平与心血管疾病风险 每增加每增加1%HbA1c相关事件增加率相关事件增加率 10 20 30 40 50 0 全全 部与糖尿病部与糖尿病 相关的终点相关的终点 心肌梗死心肌梗死 卒卒 中中 微血管并发症微血管并发症 +21%+37%+12%+14%UKPDS,并发症与并发症与 HbA1c 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖高血糖 高胰岛素血症高胰岛素血症 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 内皮功能障碍内皮功能障碍 脂肪因子产生异常脂肪因子产生异常 氧化应激增加氧化应激增加 多元醇通路代谢亢进多元醇通路代谢亢
10、进 终末糖基化产物终末糖基化产物增加增加 2 2型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制 PKCPKC活化活化 氨基己糖通路增加氨基己糖通路增加 Joslins Diabetes Mellitus,fourteenth edition Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625 凝血机制异常凝血机制异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 骨骼肌的骨骼肌的 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝脏肝脏 内皮组织的内皮组织的 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖高血糖 脂肪胰岛素抵抗
11、脂肪胰岛素抵抗/炎症炎症 年龄年龄 吸烟吸烟 LDL 高血压高血压 基因基因 HDL,TG,VLDL 血糖血糖 脂联素、脂联素、瘦素瘦素 白细胞介素白细胞介素-6 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子a 游离脂肪酸游离脂肪酸 晚期糖基化晚期糖基化 终末产物终末产物等等 一氧化氮一氧化氮 黏附因子黏附因子 凝血纤溶物质凝血纤溶物质 血糖血糖 高胰岛素血症高胰岛素血症 PAI-1 纤维蛋白原纤维蛋白原 C-反应蛋白反应蛋白 活性氧簇活性氧簇 多聚多聚(ADP-核糖核糖)聚合酶聚合酶 O2-高血糖高血糖 晚期糖基化晚期糖基化 终末产物终末产物 丙酮醛丙酮醛 核内基因转录核内基因转录 细胞外基质细胞外基质蛋白蛋白
12、 血浆白蛋白血浆白蛋白 希夫氏碱希夫氏碱 蛋白激酶蛋白激酶C(b,db,d)二酰基甘油二酰基甘油 核因子核因子B 一氧化氮合成酶一氧化氮合成酶 血管内皮生长因子血管内皮生长因子 纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物 多元醇通路多元醇通路 山梨糖醇山梨糖醇 NADPH GSH 氨基己糖通路氨基己糖通路 6-磷酸酰胺转移酶磷酸酰胺转移酶 UDPGIcNAc 纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物 转化转化生长因子生长因子b b1 血管闭塞血管闭塞,炎症炎症,蛋白质紊乱蛋白质紊乱 Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.3-磷酸甘油醛脱氢酶磷酸甘油醛脱氢酶 3-磷
13、酸甘油醛磷酸甘油醛 6-磷酸果糖磷酸果糖 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点 冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床
14、特点 人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆 脑血管病脑血管病 人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DMDM女性下肢病变增加突出于男性女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病
15、变是糖尿病足发生、发展的基础不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点 男男 女女 间歇性跛行间歇性跛行 足背动脉波动消失足背动脉波动消失 下肢动脉内钙化下肢动脉内钙化 37.7%37.7%34.5%34.5%60.9
16、%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%*619*619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年里弗金斯糖尿病学年里弗金斯糖尿病学(第第5 5版版)原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差 糖尿病与高血压糖尿病与高血压 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变临床特点 糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治 A A-AspirinAspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B B-Blood pressureBlood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗 C C-CholesterinCholesterin：调脂治疗调脂治疗 D D-DiabetesDiabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖 E E-Educ
