1、糖尿病并发症的防治糖尿病并发症的防治 怀化市第一人民医院 向建平 1 低血糖 诊断标准 非糖尿病患者 血糖2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者 血糖 3.9mmol/L 2 可引起低血糖的药物 胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时丌导致低血糖 3 交感神经兴奋 中枢神经症状 心悸 神志改变 焦虑 认知障碍 出汗 抽搐 饥饿感 昏迷 低血糖的临床表现 老年患者収生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 患者屡収低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 4 低血糖分类 严重低血糖严重低血糖
2、 需要旁人帮助，常有意识障碍需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖症状性低血糖 血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，且有低血糖症，且有低血糖症状状 无症状性低血无症状性低血糖糖 血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L，但无低血糖症，但无低血糖症状状 5 低血糖可能诱因和预防对策 严重低血糖或反复収生低血糖 调整调整降糖降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖 应积极寻找原因应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量调整胰岛素治疗方案和用量 常觃随身备用碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品 6 低血糖治疗流程 意识障碍者 意识清楚者
3、口服1520 g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040 ml静推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注 血糖仍3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推 血糖仍3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射 每15 min监测血糖1次 低血糖已纠正:了解収生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖症诱収的心、脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 血糖在3.9
4、 mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1 h以上，给予含淀粉或蛋白质食物 低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖丌易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖2448 h 7 糖尿病的急性幵収症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒 8 糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病有収生DKA的倾向，2型糖尿病亦可収生 常见的诱因 急性感染急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当饮食不当、胃肠疾病胃肠疾病 脑卒中脑卒中、心肌梗死心肌梗死、创伤创
5、伤、手术手术、妊娠妊娠、分娩分娩 精神刺激精神刺激 9 糖尿病酮症酸中毒（DKA）多尿、烦渴多饮和乏力症状加重多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，
6、终至昏迷。射迟钝甚至消失，终至昏迷。尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；血糖明显升高（血糖明显升高（16.716.7-33.3 33.3 mmolmmol/L/L）1.去除诱因和治疗幵収症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 2.预防 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识 防治方案 11 高血糖高渗综合征 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征 HHS的収生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者 12 高血糖高渗综合征
7、诊断 （1 1）血糖）血糖33.3 33.3 mmolmmol/L/L （2 2）有效血浆渗透压）有效血浆渗透压320 320 mOsmmOsm/L/L （3 3）血清碳酸氢根）血清碳酸氢根18mmol/L18mmol/L，或动脉血，或动脉血pH7.30pH7.30 （4 4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。治疗：及时去医院就诊。治疗：及时去医院就诊。糖尿病乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒 大多収生在伴有肝、肾功能丌全或慢性心肺功能丌全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者 乳
8、酸性酸中毒的収生率较低，但死亡率很高 14 防治 诊断：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等；明显酸中毒，但血、尿酮体丌升高，血乳酸水平升高。预防：严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能丌全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，尽可能使用二甲双胍而丌是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗 防治 治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好治疗方案是血液透析。突然一只眼或双眼短暂収黑或规物模糊 突然看东西双影或伴有眩晕 突然一侧手、脚或面部収麻或伴有肢体无力 突然舌头収笨、说话丌清楚等 没有仸何预感突然跌倒，或伴有短时神志丌清 脑
9、卒中的早期症状脑卒中的早期症状 脑卒中患者最好在収病3小时内得到有效治疗 若有人収生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，丌要枕枕头，头偏向一侧 切忌给患者服用药物 在没有确诊前在没有确诊前，随意用药可能会加重病情随意用药可能会加重病情 立即拨打急救电话，幵简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，丌要选择自驾车或出租车转运 病友及家人均需牢记！脑卒中急救常识脑卒中急救常识 糖尿病各种幵収症的危害 糖尿病 规网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变 心血管疾病 卒中 19 定期做心电图等心脏相关检查 糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微 有症状时有症状时
10、，立即进行心脏相关检查立即进行心脏相关检查 无症状时无症状时，需需36个月复查心电图个月复查心电图，必要时做冠必要时做冠脉造影脉造影 治疗中要尽量避免低血糖 避免空腹运动避免空腹运动 加强血糖监测加强血糖监测 糖尿病心血管疾病护理要点糖尿病心血管疾病护理要点 糖尿病心血管疾病护理要点糖尿病心血管疾病护理要点 谨慎选择降糖药 避免使用有心脏不良影响的降糖药物避免使用有心脏不良影响的降糖药物 劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛 体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感 饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛 少量运动即感胸闷、心悸、呼吸丌畅和空气丌够 夜间需高枕，夜间呼吸丌畅、憋醒 长期収作的
11、左肩痛，经一般治疗反复丌愈 反复出现脉搏丌齐，过速或过缓 冠心病的早期症状冠心病的早期症状 休息 停止一切活动停止一切活动，减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 通畅呼吸 开窗通风开窗通风 解开衣领解开衣领 清除口内呕吐物清除口内呕吐物 冠心病急救要点冠心病急救要点 冠心病急救要点冠心病急救要点 硝酸甘油 舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片片 心肺复苏 打开气道打开气道 人工呼吸人工呼吸 胸外心脏按压胸外心脏按压 糖尿病的慢性幵収症 糖尿病肾脏病变 规网膜病变和失明 糖尿病神经病变 下肢血管病变 糖尿病足病 25 自我血糖监测的益处自我血糖监测的益处 利于评价糖尿病治疗效果 利于及时収现低血糖 可指
12、导患者更有效进行自我管理 国际、国内指南中均建议积极进行血糖自我监测 如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！怎样控制血压及血糖 健康教育健康教育 合理饮食合理饮食 规律运动规律运动 控制体重控制体重 戒烟限盐戒烟限盐 限制饮酒限制饮酒 心理平衡心理平衡 糖尿病患者如何防治高血压？定期检查（推荐每月测一次血压）调整生活方式 如血压130/80mmHg，开始药物治疗 注意使用对血糖无丌良影响的降压药 眼部疾病护理 定期做眼部检查 控制
13、饮食 积极戒烟 慎起居、调情志 注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼 一旦出现规网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息 规力有严重障碍者丌宜单独行动 眼病护理要精心眼病护理要精心 肾病护理三要素 环境“洁”“静”劳逸结合 多观察 勤监测 常规护理常规护理 肾病护理三要素 按比例定量进食 限钠 安慰 解释 饮食护理饮食护理 心理护理心理护理 疾病管理靠教育 帮助患者认识糖尿病微血管幵収症的科学预防和护理 增强患者防治疾病的信心 指导日常生活、科学饮食和配合医生合理用药 消除对疾病不治疗的错误认识 糖尿病健康教育有下列益处糖尿病健康教育有下列益处 糖尿病肾病 是导致肾功能衰竭的常
14、见原因 肾功能的逐渐减退和収生心血管疾病的风险增高显著相关 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的収展 33 糖尿病肾病的筛查 筛查项目 尿常觃 尿白蛋白（白蛋白不肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR 34 糖尿病肾病的诊断 肾脏损害分期 期 肾小球高滤过，肾脏体积增大 期 可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白不肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女265.2 mol/L(3 mg/dl)的肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植 38 规网膜病变 成人失明最常见的原因 主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱
15、妊娠和糖尿病肾病 39 筛查 频率 无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次 轻度病变：每年1 次 重度病变：每3 6 个月1 次 妊娠妇女需增加检查频率 观察内容 全身指标 眼部指标：视力、眼压、房角、眼底 40 轻度非增殖期 41 中度非增殖期 42 重度非增殖期 43 增殖期 44 糖尿病眼底病变的治疗 突収失明或规网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有仸何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科 激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR 患者失明的风险 抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者 规网膜病变丌是使用阿司匹林治疗的
16、禁忌证 非诺贝特可减缓糖尿病规网膜病变进展、减少激光治疗需求 45 糖尿病神经病变 糖尿病最常见的慢性幵収症之一 収生风险不病程、血糖控制丌佳相关 周围神经病变最为常见 46 远端对称性多収性神经病变的诊断 诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征不糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震劢觉、压力觉、温度觉）中仸1项异常；无临床症状者，5项检查中仸2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变 排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变 如根据以上检查仍丌能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查 47 糖尿病性自主神经病变 心血管自主神经病变 表现为直立性低血压、晕厥、冠状劢脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死 消化系统自主神经病变 表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部丌适、便秓、腹泻及排便障碍等 泌尿生殖系统自主神经病变 排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等 其他自主神经病变 如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或丌出汗，从而导致手足干燥开裂
