1、糖尿病急性代谢紊乱综合征糖尿病急性代谢紊乱综合征 卫生部中日友好医院内分泌科卫生部中日友好医院内分泌科 邢小燕邢小燕 目录目录 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 目录目录 低血糖低血糖 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）糖尿病高血糖高渗状态（糖尿病高血糖高渗状态（HHSHHS）糖尿病乳酸性酸中毒（糖尿病乳酸性酸中毒（DLADLA）升糖激素和胰岛素共同调节血糖升糖激素和胰岛素共同调节血糖 正常血糖正常血糖 INSINS的降糖作用的降糖作用 升糖激素作用升糖激素作用 严重的神经缺糖严重
2、的神经缺糖症状症状 健康人对低血糖反应健康人对低血糖反应 的保护性反馈调节阈值的保护性反馈调节阈值 0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 血糖浓度血糖浓度 (mmol/L)抑制内源性胰抑制内源性胰岛素分泌岛素分泌 4.6mmol/L 反馈调节性反馈调节性激素释放激素释放 高血糖素高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L 出现低血糖症状出现低血糖症状 3.2-2.8mmol/L 神经生理神经生理功能障碍功能障碍 3.0-2.4mmol/L 认知功能障碍认知功能障碍 2.8mmol/L 1.5mmol/L 3.0mmol/L 广泛脑电广泛脑电图改变图改变 NICOLA N.ZAMMIT
3、T,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61 急性低血糖的正常阶梯反应急性低血糖的正常阶梯反应 肾上腺素增加肾上腺素增加 交感系统激活交感系统激活 症状症状 认知损害认知损害 脑电图改变脑电图改变 昏迷昏迷 5.0 3.0 1.0 mmol/L Joslin,糖尿病学，糖尿病学，P697 糖尿病对重度低血糖的防御机制受损糖尿病对重度低血
4、糖的防御机制受损 糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1 1型糖尿病患者及晚期的型糖尿病患者及晚期的2 2型糖尿病患者同时也丧失型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺了低血糖时胰腺 细胞增加细胞增加胰高血糖素分泌的能力胰高血糖素分泌的能力 1 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷主神经系统的低血糖反应缺陷 生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关 Joslin,Jos
5、lin,糖尿病学，糖尿病学，P695P695 糖尿病患者对低血糖的感知缺陷糖尿病患者对低血糖的感知缺陷 认知损害认知损害 昏迷昏迷 5.0 3.0 1.0 mmol/L 肾上腺素肾上腺素 Joslin,糖尿病学，糖尿病学，P698 老年患者更易发生严重低血糖 低血糖诊断标准低血糖诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步异，症状与血糖值可以不同步 正常人正常人 当血糖小于当血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L，可诊断为低血糖症，可诊断为低血糖症 一般患者发生低血糖时出现低血糖（一般患者发生低血糖时出现低血
6、糖（WhippleWhipple）三）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 ADA ADA 定义定义 有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 无症状低血糖：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对
7、低血糖：相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L3.9mmol/L 重度低血糖：重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的测定，但的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 Diabetes care,2005,28(5):1245-1249 低血糖病因低血糖病因 胰岛素治疗后胰岛素治疗后 口服降糖药口服降糖药 其他药物治疗后其他药物治疗后 进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良 运动过度运动过度 饮酒饮酒 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 早期早期2 2型糖尿病的迟发型糖尿
8、病的迟发性餐后低血糖性餐后低血糖 合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 易引起低血糖的药物易引起低血糖的药物 胰岛素增加胰岛素增加 胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加 肝糖输出减少肝糖输出减少 自身免疫机制自身免疫机制 其他其他 胰岛素胰岛素(常见常见)肾上腺素阻滞剂肾上腺素阻滞剂 酒精酒精(常见常见)肼苯哒嗪肼苯哒嗪 磺胺磺胺 磺脲类磺脲类(常见常见)ACEACE抑制剂抑制剂 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 水杨酸盐水杨酸盐 双异丙吡胺双异丙吡胺 双胍类双胍类 异烟肼异烟肼 抗凝剂抗凝剂 奎宁奎宁 PPARPPAR激动剂激动剂 干
9、扰素干扰素 消炎止痛药消炎止痛药 戊双脒戊双脒 含巯基药物含巯基药物 抗精神病药抗精神病药 羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱 酮康唑酮康唑 异烟肼异烟肼 塞利吉林塞利吉林 氯喹氯喹 奥曲肽奥曲肽 苯妥英苯妥英 JoslinJoslin糖尿病学，糖尿病学，P1195P1195 低血糖症状低血糖症状 肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他 震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为性行为性 虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥
10、饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696 黎明现象和苏木杰现象黎明现象和苏木杰现象 低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加 以色列以色列1467014670例冠心病患者的例冠心病患者的8 8年死亡率随访研究年死亡率随访研究 Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,1:135143.*P0.02 *P0
11、.0001 总事件总事件 胸痛胸痛/心绞痛事件心绞痛事件 心电图异常心电图异常 低血糖低血糖 5454 1010*6 6*有临床症状有临床症状 2626 1010*4 4*无临床症状无临床症状 2828 2 2 高血糖高血糖 5959 1 1 0 0 美国美国1919例例7272小时血糖检测研究小时血糖检测研究 Desouza C,et al.Desouza C,et al.Diabetes Care Diabetes Care 26:148526:14851489,2003.1489,2003.*P14mmol/L 血酮5mmol/L 糖尿病酮症 阴离子隙增加 CO2结合率降低 PH320m
12、osm/l可用半渗盐水可用半渗盐水 DKA补液补液 DKA时胰岛素应用时胰岛素应用 种类：短效胰岛素种类：短效胰岛素 用法：小剂量静脉滴注法用法：小剂量静脉滴注法 0.1U/kg h 血糖下降到血糖下降到13.9mmol/L，改用改用5%葡萄糖或糖盐葡萄糖或糖盐水，葡萄糖与胰岛素之比水，葡萄糖与胰岛素之比2-6:1 DKA时胰岛素应用时胰岛素应用 4-6u/h+负荷量负荷量20u(针对有休克、严重针对有休克、严重DKA、昏迷者、昏迷者)理论基础：理论基础：0.01u/kg.h 血浓度血浓度24uu/ml,酮体酮体 达最大速达最大速2/3，但血糖不降但血糖不降 0.1u/kg.h 血浓度血浓度1
13、20uu/ml,酮体酮体 最大，血糖最大，血糖 为最大速度为最大速度2/3，对血钾影响小，对血钾影响小 血糖血糖 速度速度：75-100mg /h,有感染时有感染时50mg /h 纠正酸中毒时间为纠正酸中毒时间为8-12小时，较少低血钾小时，较少低血钾 但若但若2h无反应或无反应或 慢（慢（3.5mmol/L 补钾的时机：补钾的时机：治疗前血钾降低治疗前血钾降低/正常：输液与胰岛素时，即补正常：输液与胰岛素时，即补钾（肾功正常，有尿者）钾（肾功正常，有尿者）治疗前血钾高治疗前血钾高/尿少：暂缓补钾，待尿量恢复尿少：暂缓补钾，待尿量恢复 补钾量：补钾量：开始开始2-4h：1-1.5g氯化钾氯化钾
14、/h，静滴，静滴 病情稳定，能进食时：病情稳定，能进食时：3-6g/d，口服，口服 维持一周以上维持一周以上 DKA时纠正酸碱失衡时纠正酸碱失衡 轻症：不必补碱轻症：不必补碱 补碱指征：补碱指征：血血PHPH 7.07.0或或HCOHCO3 3-5.3mmol/L 6.5mmol/L6.5mmol/L 对输液无反应的低血压对输液无反应的低血压 高氯性酸中毒高氯性酸中毒 补碱量：补碱量：首次首次5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100-200ml200ml，稀释成稀释成1.25%1.25%以后根据以后根据PHPH、HCOHCO3 3-决定用量决定用量 PHPH 7.17.1，停止补碱停止补碱 其它治
15、疗其它治疗 补磷补磷 诱因的治疗（抗生素使用）诱因的治疗（抗生素使用）抗休克治疗抗休克治疗 昏迷护理昏迷护理 防止并发症：防止并发症：脑水肿、心律紊乱、心衰、脑水肿、心律紊乱、心衰、DIC 消化道出血的治疗消化道出血的治疗 糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHSHHS）本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷迷 HHSHHS
16、意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 （有效血浆渗透压（有效血浆渗透压=2（Na+K)+糖糖(mmol/L)HHS诱因诱因 应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。尿道感染最常见。摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。其他：急慢性肾功衰竭。其他：急慢性肾功衰竭。刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 HHS的临床表现的临床表现 年龄多年龄多60岁以上，岁以上，2/3有有DM 起病多缓
