1、糖尿病性糖尿病性低血糖症低血糖症 目录目录 概述概述 糖尿病发生低血糖症的病因糖尿病发生低血糖症的病因 低血糖症的病理生理低血糖症的病理生理 低血糖症的临床表现及诊断低血糖症的临床表现及诊断 低血糖症的治疗及预防低血糖症的治疗及预防 目录目录 概述概述 病因病因 病理生理病理生理 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗及预防治疗及预防 概述概述 是一种由某些病理性、生理性或医源性因是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L 3.0mmol/L(54mg/dl)(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、
2、精神异常为主要表现的临床症候群。神经、精神异常为主要表现的临床症候群。低血糖症低血糖症(hypoglycemia)(hypoglycemia)1、内科学第六版 2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107 低血糖症的分类低血糖症的分类 按病因按病因 器质性：胰岛素器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足糖、营养物质供应不足 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致外源性：由于摄入某些药物
3、或营养物质所致 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107 重度低血糖症发生率重度低血糖症发生率 010203040506070DCCT(常规)DCCT(强化)UKPDS(胰岛素)UKPDS(磺脲类)18.718.7 61.261.2 2.32.3 0.50.5 1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial.Diabetes.1997 Feb;46(2):271-86 2、NI
4、COLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61%/患者患者/年年 多数多数T2DMT2DM患者血糖控制不如患者血糖控制不如T1DMT1DM患者严格患者严格 T2DMT2DM患者患者B B细胞残存有一定功能细胞残存有一定功能 T2DMT2DM患者多有胰岛素抵抗患者多有胰岛素抵抗 引发引发T2DMT2DM患者出现低血
5、糖反应的血糖阈值较患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DMT1DM患者高患者高 2 2型糖尿病的低血糖症为什么不如型糖尿病的低血糖症为什么不如1 1型糖尿病常见型糖尿病常见?NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61 目录目录 概述概述 病因病因 病理生理病理生理 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗及预防治
6、疗及预防 病因病因 胰岛素治疗后胰岛素治疗后 口服降糖药口服降糖药 其他药物治疗后其他药物治疗后 进食减少或吸收不良进食减少或吸收不良 运动过度运动过度 饮酒饮酒 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 早期早期2型糖尿病的迟发性型糖尿病的迟发性餐后低血糖餐后低血糖 合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 引起低血糖症的药物引起低血糖症的药物 胰岛素增加胰岛素增加 胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加 肝糖输出减少肝糖输出减少 自身免疫机制自身免疫机制 其他其他 胰岛素胰岛素(常见常见)肾上腺素阻滞剂肾上腺素阻滞剂 酒精酒精(常见常见)肼苯
7、哒嗪肼苯哒嗪 磺胺磺胺 磺脲类磺脲类(常见常见)ACEACE抑制剂抑制剂 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 水杨酸盐水杨酸盐 双异丙吡胺双异丙吡胺 双胍类双胍类 异烟肼异烟肼 抗凝剂抗凝剂 奎宁奎宁 PPARPPAR 激动剂激动剂 干扰素干扰素 消炎止痛药消炎止痛药 戊双脒戊双脒 含巯基药物含巯基药物 抗精神病药抗精神病药 羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱 酮康唑酮康唑 异烟肼异烟肼 塞利吉林塞利吉林 氯喹氯喹 奥曲肽奥曲肽 苯妥英苯妥英 Joslin糖尿病学，P1195 大型回顾性研究中的严重低血糖症大型回顾性研究中的严重低血糖症 研究项目研究项目 磺脲类品种磺脲类品种 严重低血糖发生率严重低血糖发生率 T
8、ennessee Medicaid 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35 VAMP研究数据库 所有磺脲类 1.77（每100人年）Joslin,糖尿病学，P717 目录目录 概述概述 病因病因 病理生理病理生理 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗及预防治疗及预防 正常的血糖调节正常的血糖调节 脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）激素反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素 肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）血糖血糖 丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸 蛋白质分解 脂肪分解 胰腺 细胞 细胞 肝 胰升糖素 胰岛素()()王海燕主编.北京大学医学教材内科
9、学.北京大学出版社.P1108 急性低血糖症时的生理反应急性低血糖症时的生理反应反向调节反向调节 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转体内各组织间的运转 产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253 0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 血糖浓度(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L4.6mmol/L 反馈调节性激
10、素释放 高血糖素 肾上腺素 3.8mmol/L3.8mmol/L 出现低血糖症状 3.23.2-2.8mmol/L2.8mmol/L 神经生理功能障碍 3.03.0-2.4mmol/L2.4mmol/L 认知功能障碍 2.8mmol/L2.8mmol/L 严重的神经缺糖症状 1.5mmol/L1.5mmol/L 健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值 3.0mmol/L3.0mmol/L 广泛脑电图改变 NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiolog
11、y,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61 急性低血糖症的正常阶梯反应急性低血糖症的正常阶梯反应 肾上腺素增加肾上腺素增加 交感系统激活交感系统激活 症状症状 认知损害认知损害 脑电图改变脑电图改变 昏迷昏迷 5.0 3.0 1.0 mmol/Lmmol/L Joslin,糖尿病学，P697 糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损 糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而
12、下降（外源性胰岛素或促泌剂）（外源性胰岛素或促泌剂）1 1型型糖尿病患者及晚期糖尿病患者及晚期的的2 2型型糖尿病患者同时也丧失了低血糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺糖时胰腺细胞增加细胞增加胰高血糖素分泌的能力胰高血糖素分泌的能力 1 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷系统的低血糖反应缺陷 生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关 Joslin,糖尿病学，P695 糖尿病患者对低血糖的感知缺陷糖尿病患者对低血糖的感知缺陷 认知损害认知损害 昏迷昏迷 5.0 3.0
13、1.0 mmol/Lmmol/L 肾上腺素肾上腺素 Joslin,糖尿病学，P698 目录目录 概述概述 病因病因 病理生理病理生理 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗及预防治疗及预防 诊断诊断 出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征 确切的低血浆葡萄糖浓度确切的低血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解 用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症WippleWipple三联征三联征 ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia
14、in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 低血糖症状低血糖症状 肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他 震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为性行为性 虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 Joslin,
15、糖尿病学，P695-696 低血糖症状低血糖症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳 低血糖的血糖界线低血糖的血糖界线 空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)临床出现神经低糖症状时的血糖水平：临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L)启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：PG在在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制，时
16、胰岛素分泌受抑制，PG在在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌时葡萄糖拮抗激素分泌 对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：有以下几种方法：临床上当临床上当PG在在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖时强烈提示低血糖 Joslin,糖尿病学，P1192；1193 低血糖症低血糖症 ADA 定义定义 重度低血糖：重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的测定，但的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 无症状低血糖：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于出现
