1、学习目的学习目的 本演讲结束时，医生们将:描述微血管疾病对1型及2型糖尿病患者的影响 列出筛查视网膜病变、肾病及神经病变的原因 探讨推迟糖尿病相关并发症的发生或进展的外科、药理及生活方式干预 概述概述 微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）可于2型糖尿病诊断之前出现，最早达7年 这在一定程度上是由于很多2型糖尿病患者高血糖的发生是隐匿的 微血管疾病的影响微血管疾病的影响 视网膜病变视网膜病变:20-74岁成年人新发失明的最常见原因。肾病肾病:以尿白蛋白排泄率增高、高血压、肾功能不全为特征，占终末期肾病新发病例(ESRD)的40%神经病变神经病变:糖尿病患者中发病率很高。60%70%的糖尿病
2、患者患有不同形式的神经病变，通常为末梢对称性感觉神经病变。视网膜病变视网膜病变 视网膜病变的病理生理学视网膜病变的病理生理学 同时出现微血管阻塞和毛细血管漏出:小血管闭塞可导致视网膜缺血，动静脉吻合，和新生血管形成。毛细血管漏出导致视网膜内出血，局部或弥漫性水肿 糖尿病视网膜病变的临床分期糖尿病视网膜病变的临床分期 糖尿病视网膜病变是由于供血视网膜组织的血管的进展性破坏引起的 早期临床表现为小动脉瘤，可能不引起视觉改变 在早期，特征性改变为血管渗透性增高 1型和型和2型糖尿病患者的视网膜病变型糖尿病患者的视网膜病变 Wisconsin州糖尿病视网膜疾病流行病学研究(WESDR)随访1型和2型糖
3、尿病患者 Fong DS et al.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型糖尿病患者型糖尿病患者 患者诊断糖尿病到发生视网膜病变的时间 在糖尿病最初的 3 5 年内很少 多达 21%出现任何视网膜病变的糖尿病患者 在20年内几乎100%在20年内60%糖尿病视网膜病变患者失明 3.6%(86%可归因于糖尿病)1.6%(33%可归因于糖尿病)糖尿病视网膜病变的自然史糖尿病视网膜病变的自然史 分为两类:非增殖性病变(NPDR)增殖性(PDR)NPDR 进一步分为轻度，中度和重度 糖尿病黄斑水肿(DME)可发展包括NPDR和P
4、DR 新血管的失控增长(新生血管形成)和 DME是1型和2型糖尿病患者视觉丧失的主要原因。糖尿病视网膜病变的自然史糖尿病视网膜病变的自然史 轻度非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)中度NPDR 重度NPDR 极重度 NPDR(增殖前期 DR)增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)正常眼底检查正常眼底检查 视网膜病变的早期征象视网膜病变的早期征象 进展性毛细血管阻塞进展性毛细血管阻塞 更广泛的毛细血管阻塞更广泛的毛细血管阻塞 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 增殖性视网膜病变期的纤维组织增生增殖性视网膜病变期的纤维组织增生 黄斑水肿的临床征象黄斑水肿的临床征象 糖尿病视网膜病变的危险因素糖尿病视网膜病
5、变的危险因素 其发生和进展与高血糖的持续时间和严重性有关 高血压和其他血管危险因素（如肥胖，高血脂）可参与视网膜病变的发生/进展 妊娠期偶尔可与DR的快速进展有关 视网膜病变的诊断视网膜病变的诊断 Fong DS et al.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.视网膜病变的症状视网膜病变的症状 可采用的实验室检查可采用的实验室检查 视物模糊或复视 扩大的间接的检眼镜检查联合组织显微镜检查 环状、闪光或空白斑 七-标准野立体30眼底照相 暗点或浮动的斑点 一只或双眼疼痛或压力增高 周边视觉损失 无散瞳照相 降低视网膜病变发生或进展的危险性降低视网膜病变发
6、生或进展的危险性 血糖控制 1型糖尿病 糖尿病控制和并发症研究糖尿病控制和并发症研究(DCCT)DCCT对1441名采用强化及常规高血糖治疗的1型糖尿病患者进行了比较 受试者在进入研究时没有视网膜病变，与常规治疗组相比，随机接受强化治疗的受试者DR发生危险性下降76%进入研究时已发生DR的受试者中，随机接受强化治疗的受试者视网膜病变进一步加重的危险性较常规治疗组下降 54%血糖控制 2型糖尿病 英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)UKPDS对3867名采用强化及常规高血糖治疗的新诊断2型糖尿病患者进行了比较 随机接受强化治疗的受试者发生微血管并发症，包括需要视网膜成像的危险性
7、较常规治疗组下降 流行病学分析显示A1C每下降1%，微血管并发症的危险性下降35%。降低视网膜病变发生或进展的危险性降低视网膜病变发生或进展的危险性 血压控制血压控制 UKPDS同样观察了血压控制的影响，1148名受试者随机接受严格血压控制（目标血压BP 150/85 mmHg)和一般血压控制（目标BP 180/105 mmHg)严格和一般血压控制的血压达标：144/82 vs 154/87 mmHg 随机接受严格血压控制的受试者视网膜病变加重减少34%，视觉减退的危险性下降47%降低视网膜病变发生或进展的危险性降低视网膜病变发生或进展的危险性 阿司匹林治疗是否有效阿司匹林治疗是否有效?糖尿病
8、视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)对阿司匹林650 mg/天是否可延缓视网膜病变的进展进行了观察 结果显示阿司匹林治疗无效 1型糖尿病 诊断后3-5 年 2型糖尿病 诊断时 妊娠 已确诊糖尿病妇女应在怀孕前和妊娠前三个月进行筛查 随访检查 每年 如果有异常情况需要更频繁 随访一次或更多次眼底检查正常可考虑减少筛查次数(每23年一次)American Diabetes Association.Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S6-12.视网膜病变筛查的推荐指南视网膜病变筛查的推荐指南?是否需要筛查视网膜病变是否需要筛查视网膜病变?是一个重要的健康问题 有比较明确的
9、自然史 早期检查可有效治疗 筛查是:易于操作 患者可接受 有效花费 是的，因为视网膜病变是的，因为视网膜病变 谁可以操作视网膜病变筛查谁可以操作视网膜病变筛查?首选首选 眼科医师 配镜师 视网膜成像/照相工作人员 可选择的可选择的*糖尿病医师/内分泌医师 医院基础的糖尿病中心临床医生 全科医师 *Training required 检眼镜的作用检眼镜的作用 眼科医师工作的标准眼科医师工作的标准 常规常规:DR眼底伴有大量渗出或视力减退 早期早期:DR眼底伴有硬性渗出物或出血，任何黄斑或增殖前期病变 重度重度:增殖性病变，视网膜前或玻璃体出血、视网膜剥离、黄斑水肿 糖尿病视网膜病变治疗糖尿病视网
10、膜病变治疗:外科手术外科手术 激光照射凝血激光照射凝血:有效延缓疾病进展和降低失明危险性，但不能恢复已丧失的视力 玻璃体切割术玻璃体切割术(高危手术):移除积血、碎片和瘢痕组织，减轻视网膜牵引力 糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗:药物干预药物干预 黄斑变性的超剂量维生素疗法?实验性药物如生长抑素类似物（如奥曲肽）和蛋白激酶C（PKC）抑制剂可能有效 噻唑烷二酮治疗与黄斑水肿的发生有关 未治疗的未治疗的DR导致失明导致失明 Fong DS et al.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.血管渗透性增加血管渗透性增加 轻度非增殖性病轻度非增殖性
11、病变变 中重度非增殖性糖尿病中重度非增殖性糖尿病视网膜病变视网膜病变 增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变 失明失明 神经血管性神经血管性 青光眼青光眼 血管阻塞血管阻塞 黄斑水肿黄斑水肿,血管渗漏血管渗漏导致视网膜增厚导致视网膜增厚 糖尿病视网膜病变的进展糖尿病视网膜病变的进展 视网膜和玻璃体视网膜和玻璃体 新生血管增长新生血管增长 视网膜前视网膜前 和玻璃体出血和玻璃体出血 纤维组织收缩纤维组织收缩 和视网膜剥离和视网膜剥离 预防糖尿病视网膜病变相关失明需要预防糖尿病视网膜病变相关失明需要 严格血糖控制 严格控制血压(130/80 肾小球滤过率逐渐下降 糖尿病肾病的自然史糖尿病肾病
12、的自然史 1型糖尿病和型糖尿病和2型糖尿病相似型糖尿病相似 20-30%的1型糖尿病患者在诊断后15内出现微量白蛋白尿，2型糖尿病为10年 2型糖尿病患者微量白蛋白尿通常在诊断时出现 约50%白蛋白尿患者将发展为明确的肾病 其他肾病发展的危险因素：老年、合并血管疾病、高血压 http:/www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm 慢性肾病的分期慢性肾病的分期 分期分期 描述描述 GFR (mL/min/1.73 m2 1 肾脏损伤伴 GFR正常或 90 2 肾脏破坏伴轻度 GFR 60-89 3 中度 GF
13、R 30-59 4 重度 GFR 15-29 5 肾衰 15(或透析)CKD五期五期 1期期 超过滤,或出现肾小球滤过率(GFR);肾脏体积增大 2期期 肾小球开始出现破坏，伴微白蛋白尿发生 3期期 白蛋白排泄率(AER)超过200 mcg/min;血肌酐和尿素氮升高;这一时期血压可能升高 CKD 5期期 4期期 GFR 下降至 60 ml/min,蛋白尿增加;高血压常见;血肌酐和 BUN进一步升高 5期期 肾衰竭，或终末期肾病(ESRD);GFR 10 ml/min 平均进展时间:1型糖尿病患者1-4期 CKD 17 年 到第五期 5 23 年 糖尿病肾病筛查糖尿病肾病筛查 对5年病程的1型
14、糖尿病患者和新诊断2型糖尿病患者 每年检测尿白蛋白:肌酐比(UACR)尿微量白蛋白 30 mg/G 肌酐肌酐 微量白蛋白尿 开始治疗 1年后复查年后复查 是是 否否 尿微量白蛋白 30 mg/24h 1年后复查年后复查 可使可使 UACR升高的因素升高的因素:高蛋白饮食 运动 发热 感染 月经期 微量白蛋白尿筛查微量白蛋白尿筛查 三种方法三种方法:随机一次尿液测量的白蛋白/肌酐比*24小时尿白蛋白 一定时间内收集的尿液(4小时或过夜)*首选 微量白蛋白尿定义微量白蛋白尿定义 Stage 24h Timed Spot collection collection collection 时期 24h
15、 尿液 一定时间内尿液 随机 正常蛋白尿正常蛋白尿 30 mg/24h 20g/min 300 mg/24h 200g/min 300g/mg creat 随机点收集随机点收集 首次排尿或晨尿首次排尿或晨尿 一定时间的收集一定时间的收集 易于操作易于操作;一般可提供准确的信息一般可提供准确的信息 可消除白蛋白排泄的昼夜差异可消除白蛋白排泄的昼夜差异 金标准金标准 众所周知的劳动众所周知的劳动/时间时间 患者操作困难患者操作困难 微量白蛋白尿分析方法微量白蛋白尿分析方法:优点和缺点优点和缺点 糖尿病肾病糖尿病肾病 筛查筛查 原理原理 微量白蛋白尿筛查为早期干预提供唯一可能，尤其是使用ACE抑制剂
16、 应每年进行以下检查:一次尿液白蛋白/肌酐比 血肌酐测定 GFR估测(MDRD 计算)肾病饮食改变（肾病饮食改变（MDRD）GFR 计算计算 Fadem SZ.MDRD C Fadem SZ.MDRD C 肾病饮食改变（肾病饮食改变（MDRD）GFR 计算计算 代谢控制的重要性代谢控制的重要性 强化血糖控制 严格控制血压 控制目标控制目标 American Diabetes Association.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S79-S83.检查 时间 正常值 血压 每次就诊 130/80 mmHg 尿白蛋白 2型:诊断后每年一次 1型:诊断5年后，每年一次 30 mg/day 20 g/min 30 g/mg 肌酐 糖尿病肾病的血糖控制糖尿病肾病的血糖控制 1型糖尿病 DCCT 1441 名1型糖尿病,半数伴有轻度肾病,随机接受强化(A1C 7%)或常规(A1C 9%)胰岛素治疗 强化治疗使大量蛋白尿危险性下降56%2型糖尿病 UKPDS 为了确定:2型糖尿病患者严格控制血压是否可降低发病率和死亡率 1148 名新诊断2型糖尿病患者随机接受强化或常规
