1、糖尿病的调脂治疗策略糖尿病的调脂治疗策略 北大医院内分泌科北大医院内分泌科 贾培红贾培红 糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点 糖尿病的调脂治疗策略糖尿病的调脂治疗策略 糖尿病患者调脂治疗的首选糖尿病患者调脂治疗的首选氟伐他汀氟伐他汀 病例分享病例分享 内容提要内容提要 糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点脂质三联症脂质三联症 脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非糖尿病患者多见比非糖尿病患者多见23倍。倍。高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）LDL亚型小而密亚型小而密LDL（Sldl）比例比例 甘油三脂（甘
2、油三脂（TG）ADA,Diabetes Care,2001,24 supple1,s33s43 徐成斌，糖尿病血脂异常治疗进展，中国医刊，2004，39（9，57）LDL-C 水平水平“正常正常”的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密 的的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性 糖尿病糖尿病 LDL 颗粒增加 LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常 非糖尿病非糖尿病 LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度 低低 冠心病危险冠心病危险 高高 小而密的LDL结合更多的 apoB Adapted from Austin MA,E
3、dwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.apoB LDL-C 糖尿病性高脂血症糖尿病性高脂血症 同样的同样的LDL水平，水平，TG可影响亚型分布，使可影响亚型分布，使LDL3 LDL-C3.5mmol/l TG 1.6mmol/l LDL-C3.5mmol/l TG 2.6mmol/l LDL1 LD2 LD3 1.4 1.5 0.6 LDL1 LD2 LD3 0.8 1.
4、0 1.7 混合性高脂血症混合性高脂血症(TC/TG升高）：升高）：小而密的小而密的LDL颗粒增加颗粒增加 202030305050大，低密度大，低密度中间密度中间密度小，稠密小，稠密303015155555正常血脂正常血脂 混合性高脂血症混合性高脂血症 在总在总 LDL 量中的比例量中的比例 Dejager S et al.,J Lipid Res.1993;34:295-308.糖尿病糖尿病,低低HDL,炎症促进动脉粥样硬化形成示意图炎症促进动脉粥样硬化形成示意图 Curr Opin Lipidol,Jun 2004;15(3):269-78.糖尿病前期 低 HDL-C 其他危险因子其他危
5、险因子 动脉粥样 硬化 基因基因 肥胖肥胖 饮食饮食 基因基因 激素激素 饮饮食食 药物药物 炎症 基因基因,感染感染,自身免疫自身免疫,各种疾病各种疾病,肥胖肥胖 HDL抗动脉粥样硬化机制抗动脉粥样硬化机制 高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）逆向胆固醇转运（逆向胆固醇转运（RCT）保护内皮功能保护内皮功能 抑制白细胞黏附抑制白细胞黏附 调节血凝与纤溶调节血凝与纤溶 抑制血小板聚集与活化抑制血小板聚集与活化 抗脂质氧化抗脂质氧化 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 国外医学，心血管疾病分册，国外医学，心血管疾病分册，2004，31（5），），150152 HDL-C 的降低也与冠心病的发生有关的降低
6、也与冠心病的发生有关 Framingham 研究研究 冠心病的相对风险冠心病的相对风险 Kannel WB.Am J Cardiol 1987;59:80A-90A.0 1 2 3 LDL-C 220 mg/dl LDL-C 160 mg/dl LDL-C 100 mg/dl(mmol/L)(5.7)(4.1)(2.6)HDL-C 25 0.65 35 0.90(mg/dl)(mmol/L)45 1.16 55 1.42 65 1.68 75 1.94 85 2.20 以以LDL为靶点的时代并未过去，以为靶点的时代并未过去，以HDL为靶点的时代即将到来为靶点的时代即将到来 降低降低LDL 升高
7、升高HDL 抗动脉粥样硬化，必须双管齐下抗动脉粥样硬化，必须双管齐下 抗动脉粥样硬化，必须双管齐下抗动脉粥样硬化，必须双管齐下 糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点 糖尿病的调脂治疗策略糖尿病的调脂治疗策略 糖尿病患者调脂治疗的首选糖尿病患者调脂治疗的首选氟伐他汀氟伐他汀 内容提要内容提要 糖尿病调脂治疗策略糖尿病调脂治疗策略 危险分层、目标防治危险分层、目标防治 综合调整、长期坚持综合调整、长期坚持 在改善生活方式在改善生活方式*及控制血糖基础上，及控制血糖基础上，使用调脂药物达到血脂靶目标使用调脂药物达到血脂靶目标。糖尿病调脂治疗策略糖尿病调脂治疗策略*包括饮食调节、运动、减轻体重包括
8、饮食调节、运动、减轻体重 危险分层，危险分层，LDLLDL-C C的治疗切点的治疗切点 LDLLDL-C C切点切点 TCTC切点切点 正常 低危患者低危患者 中危患者中危患者 高危患者高危患者 极高危患者极高危患者 中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.重度高胆固醇血症 边缘 升高 130 mg/dl(3.37 mmmol/l)升高 危险分层治疗目标危险分层治疗目标 血脂分层血脂分层 80 mg/dl(2.07 mmol/l)100 mg/dl(2.59 mmol/l)160 mg/dl
9、 (4.12 mmol/l)200 mg/dl (5.18 mmol/l)300 mg/dl (7.76 mmol/l)240 mg/dl (6.62 mmol/l)200mg/dl (5.18 mmol/l)LDL-C40mg/dl TG150mg/dl 非-HDL-C130mg/dl ADA NCEP ADA Diabetes Care 2004:27(suppl 1):S68-71 NCEP ATP III.JAMA 2001;285;2486-97 第一目标 第二目标 ADA 和和 NCEP ATP III对糖尿病脂质异常的管理目标对糖尿病脂质异常的管理目标 调脂药物的首选调脂药物的首
10、选 他汀类药物他汀类药物 糖尿病调脂治疗策略糖尿病调脂治疗策略 糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点 糖尿病的调脂治疗策略糖尿病的调脂治疗策略 糖尿病患者调脂治疗的首选糖尿病患者调脂治疗的首选氟伐他汀氟伐他汀 内容提要内容提要 氟伐他汀有效对抗动脉粥样硬化进展及恶化氟伐他汀有效对抗动脉粥样硬化进展及恶化 氟伐他汀氟伐他汀 降脂效应降脂效应 非降脂效应非降脂效应 HDL LDL TC 抗氧化效应抗氧化效应 抗炎效应抗炎效应 抑制细胞增殖抑制细胞增殖 免疫抑制免疫抑制 调节内皮及血管舒缩功能调节内皮及血管舒缩功能 抑制血栓抑制血栓 有效对抗动脉粥样硬化有效对抗动脉粥样硬化 氟伐他汀降脂效应氟伐
11、他汀降脂效应 氟伐他汀降脂效应示意图氟伐他汀降脂效应示意图 fluvastatin 氟伐他汀氟伐他汀 降脂效应降脂效应 临床试验临床试验 氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高HDLHDL-C C达达2121 CM Ballantyne,F Pazzucconi,X Pinto,et al，Clin Ther:2001;23:177-192 氟伐他汀不仅有效降低氟伐他汀不仅有效降低LDL,LDL,更显著升高更显著升高HDLHDL 药物 LDL-C HDL-C 甘油三酯 氟伐他汀氟伐他汀80mg -38 +21 -31 普伐他汀40mg -34 +12 -24 辛伐他汀40mg -41 +9 -1
12、8 阿托伐他汀20mg -43 +9 -26 他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较 氟伐他汀氟伐他汀 80mg比阿托伐他汀比阿托伐他汀20mg 显著升高显著升高2型糖尿病患者的型糖尿病患者的HDL和和Apo A-1 氟伐他汀氟伐他汀80 mg(n=50)阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg(n=50)Bevilaqua Maruizio et al.Current Therapeutic Research 2004 Vol 65,330344.5-3-2 12-4-2 0 2 4 6 8 10 12 14 (%)(%)HDLHDL-C C Apo AApo A-I I 与阿托伐他
13、汀相比，与阿托伐他汀相比，p0.01 结果结果 0 5 10 15 20 25 30 V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30 V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度 密度 ApoB(mg/dL)安慰剂（n=39）基线 氟伐他汀（n=31）基线 8周 8周 来适可显著降低来适可显著降低2型糖尿病患者型糖尿病患者 小而致密的低密度脂蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分亚组分 氟伐他汀显著改善低氟伐他汀显著改善低HDL-C患者冠脉患者冠脉MLD 与安慰剂相比，氟伐他汀改善不同与安慰剂相比，氟伐他汀改善不同HDL
14、-C患者患者MLD 分析分析 Influence of Low HDL on Progression of Coronary Artery Disease and Response to Fluvastatin Therapy，Circulation.1999;99:736-743.)MLD,minimum lumen diameter,最小管腔直径最小管腔直径 0.274 0.065 P=0.01 0.036 0.083 n43 n25 HDL=35mg/dl 0.320 0.280 0.240 0.200 0.160 0.120 0.080 0.040 0.000 安慰剂 氟伐他汀 MLD
15、减小幅度进展（mm）氟伐他汀显著降低患者氟伐他汀显著降低患者LDL-C水平水平 糖尿病患者及非糖尿病患者服用氟伐他汀后糖尿病患者及非糖尿病患者服用氟伐他汀后LDL-C水平水平显著降低显著降低 0.6 0.4 0.2 0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0 0 1 2 3 4 无糖尿病安慰剂无糖尿病安慰剂 无糖尿病氟伐他汀无糖尿病氟伐他汀 糖尿病安慰剂糖尿病安慰剂 糖尿病氟伐他汀糖尿病氟伐他汀 LDL-C变化（变化（mmol/L）年年 6周时周时 Am Heart J 2005;149:329-35 氟伐他汀降低糖尿病患者氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险风险51 Am Heart J
16、2005;149:329-35 1 2 3 4 5 时间（年）100 95 90 85 80 75 70 65 60 0 无糖尿病安慰剂（n751）无糖尿病氟伐他汀（n724）糖尿病安慰剂（n82）糖尿病氟伐他汀（n120）糖尿病患者服用氟伐他汀后其糖尿病患者服用氟伐他汀后其无无MACE事件发生率事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者优于服用安慰剂的非糖尿病患者 氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间 Am Heart J 2005;149:329-35 Am Heart J 2005;149:329-35 氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间 糖尿病患者服用氟伐他汀后其糖尿病患者服用氟伐他汀后其无冠心病事件发生率无冠心病事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者优于服用安慰剂的非糖尿病患者 0 1 2 3 4 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 0 无糖尿病安慰剂（n751）无糖尿病氟伐他汀（n724）糖尿病安慰剂（n82）糖尿病氟伐他汀（n120）时间（年）氟伐他汀氟伐他汀 非降脂效应
