1、 被忽略的往往是最熟悉的被忽略的往往是最熟悉的 糖尿病相关性低血糖的危害及应对糖尿病相关性低血糖的危害及应对(Diabetes-related Hypoglycemia)主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血
2、糖的应对低血糖的应对 低血糖症及低血糖的定义低血糖症及低血糖的定义 低血糖症（低血糖症（Whipple三联征）三联征）低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解 定义低血糖症的血糖界限值：定义低血糖症的血糖界限值：正常血糖范围正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖1：2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖2：3.9mmol/L 1.第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告 低血糖病理生理低血糖病理生理 脑细胞所需能量来自血糖，需脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖葡萄糖/小时小时
3、 血糖低于血糖低于4.6mmol/L,胰岛素分泌抑制胰岛素分泌抑制 血糖血糖2.8-3.0mmol/L 生糖激素分泌增加，交感神经兴奋生糖激素分泌增加，交感神经兴奋 血糖低于血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制大脑皮层抑制 皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经 延髓延髓 无意识性及严重低血糖概念无意识性及严重低血糖概念 低血糖 发作 阈值 下降 迅速进入昏迷 无低血糖前期症状 无意识性 低血糖 反复 hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统并发症 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等 严重低血糖 需要第三方干预的低
4、血糖（抢救）DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 5,MAY 2005 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对 糖尿病临床治疗中存在的困扰糖尿病临床治疗中存在的困扰 强化降糖的临床获益强化降糖的临床获益 强化降糖所导致的低血糖强化降糖所导致的低血糖 控制血糖可降低糖尿病并发症控制血糖可降低糖尿病并发症 微血管并发症微血管并发症 心肌梗死心肌梗死 HbA1c 37%14%糖尿病糖尿病 相关
5、的死亡相关的死亡 21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.20092009年第年第6969届届ADAADA年会年会 继续关注强化降糖的安全性继续关注强化降糖的安全性 6969届届ADA ADA 年会共收录年会共收录291291篇关于糖尿病临篇关于糖尿病临床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中9393篇含有低血糖相关内容，其中篇含有低血糖相关内容，其中3838篇直接篇直接针对糖尿病低血糖并发症，占针对糖尿病低血糖并发症，占13.0%13.0%。糖尿病临床治疗相关糖尿病临床治疗相关291篇篇 低血糖相关低血糖相关93篇
6、篇 低血糖并发症低血糖并发症38篇篇 ADA website http:/professional.diabetes.org/第第6969届届ADAADA年会报告年会报告 两大研究新分析两大研究新分析 From http:/cme.ndei.org/v2/website/content/index.cfm?MiscContent_ID=1282.Accessed 2 July 2009.Riddle M,Bonds D.Symposium.Presented at:69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;Jun
7、e 59,2009;New Orleans,LA.From http:/cme.ndei.org/v2/website/content/index.cfm?MiscContent_ID=1282.Accessed 2 July 2009.Duckworth W,Davis S.Symposium.Presented at:69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;June 59,2009;New Orleans,LA.两大研究基本情况回顾两大研究基本情况回顾 1791例患2型糖尿病的退伍军人随机分配至强化降糖组和
8、标准治疗组 强化降糖组(n=892)常规降糖组(n=899)结束时HbA1c:6.9%结束时HbA1c:8.4%主要终点：主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死、卒中、心功能衰竭、截肢、因为冠心病和外周动脉疾病而进行介入治疗 N Engl J Med 2009;360:129-39.随访(年)胰岛素使用率(%)HbA1c DM病程(年)性别(%M/F)年龄(岁)患者人数 5.6 50 9.4 11.5 97/3 60 1791 VADT 基线情况 8.4 35 8.1 10 62/38 62 10,251 ACCORD 10,251例2型糖尿病患者随机分配至强化降糖组和标准治疗组 强化降糖组 (
9、n=5128)常规降糖组 (n=5123)结束时HbA1c:6.4%结束时HbA1c:7.5%主要终点：非致死性心肌梗死/非致死性卒中/心血管死亡的复合终点 N Engl J Med 2008;358:2545-59.两大研究结果回顾两大研究结果回顾 心血管收益总结 心血管死亡 非致死性心梗(%)强化组心梗，但心血管死亡 2.6 vs.1.8 3.6 vs 4.6%强化降糖对心血管事件无影响 2.1 vs.1.7 6.3 vs.6.1 VADT ACCORD 终点(强化vs.常规)心血管终点心血管终点 重度低血糖(发生1次或多次事件的患者%)16.2 vs.5.1 21.1 vs.9.9 VA
10、DT ACCORD 终点终点(强化强化vs.常规常规)低血糖事件低血糖事件 强化降糖无显著心血管收益 强化降糖低血糖风险显著增加 引发进一步思考引发进一步思考 两大研究新的亚组分析结果两大研究新的亚组分析结果 常规治疗组 强化治疗组 低，年增长低，年增长1%严重低血糖发生严重低血糖发生 与基础与基础A1c高有关高有关 高，年增长高，年增长 2%3.5%0 6*强化治疗组死亡强化治疗组死亡 率增加原因率增加原因 低血糖发生低血糖发生 危险因素（危险因素（HR）低血糖发生率低血糖发生率 UAlb/Cr 比（比（1.74）非洲裔美国人（非洲裔美国人（1.43）女性（女性（1.21）BMI 30 kg
11、/m2（0.65）年龄增加年龄增加1岁（岁（1.03）严重低血糖、严重低血糖、体重增加、体重增加、治疗方法的选择、治疗方法的选择、快速降低或接近快速降低或接近 正常正常HbA1c 2.81（1.73-4.76）1.28（0.88-1.85）低血糖与死亡率相低血糖与死亡率相 关性（关性（HR,CI95%)常规治疗组 强化治疗组 在达到主要终点在达到主要终点 前显著增加前显著增加 且快于强化组且快于强化组 高于常规组高于常规组 随病程延随病程延 长而增加长而增加 0 6*强化治疗组死亡强化治疗组死亡 率增加原因率增加原因 严重低血糖发生严重低血糖发生 危险因素（危险因素（P）低血糖发生率低血糖发生
12、率 年龄（年龄（0.0003）病程（病程（0.0001）胰岛素用量（胰岛素用量（0.0001）C肽（肽（0.001）强化降糖强化降糖（0.0001）严重低血糖、严重低血糖、起始病程早于起始病程早于15年年 强化降糖不强化降糖不 增加死亡率增加死亡率 增加大血管风险增加大血管风险 更显著增加心血管更显著增加心血管 死亡风险死亡风险 增加大血管风险增加大血管风险，增加心血管，增加心血管 死亡风险死亡风险 严重低血糖与大严重低血糖与大 血管风险相关性血管风险相关性 低血糖发生低血糖发生率随治疗时率随治疗时间延长，逐间延长，逐年增加年增加 低血糖发生低血糖发生原因跟年龄、原因跟年龄、病程等相关病程等相
13、关 严重低血糖严重低血糖是糖尿病大是糖尿病大血管风险、血管风险、心血管死亡心血管死亡风险增加的风险增加的原因之一原因之一 与其他研究相比，低血糖发生率明显增加 试验试验 2型糖尿病型糖尿病患者患者 平均平均治疗治疗时间时间 结束时的结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率低血糖年发生率（%）常规常规 强化强化 常规常规 强化强化 UKPDS 新诊断新诊断 10+7.9 7.0 0.7 1.4-1.8 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 Steno-2 伴微量伴微量 白蛋白尿白蛋白尿 13.3 8.0 7.7 1 1 ADVANCE 老年老年CV 高危高危 5+7.3 6.5 0.4 0.7 VADT 老
14、年老年CV 高危高危 6+8.4 6.9 1.6 4 ACCORD 老年老年CV 高危高危 3.5+7.5 6.4 1.4 4.6 问题出在何处？问题出在何处？强化降糖必然使低血糖危险增加吗？强化降糖必然使低血糖危险增加吗？6 7 8 9 10 HbA1c（%）低血糖年发生率（%）5 4 3 2 1 0 强化治疗 常规治疗 随着HbA1c的降低，低血糖发生率逐渐增加 DCCT group.Diabetes 1997;46:271-286 强化与常规组低血糖发生率比较强化与常规组低血糖发生率比较 020406080100120140轻微低血糖事件轻微低血糖事件严重低血糖事件严重低血糖事件强化强化
15、常规常规低血糖事件数量(100人*年)40%ADVANCE研究 87%数据来源：44届EASD 主要内容主要内容 3 3 2 4 1 3 强化降糖的风险即引发低血糖强化降糖的风险即引发低血糖 低血糖概述低血糖概述 不容小觑的低血糖危害不容小觑的低血糖危害 -流行病学及病理生理流行病学及病理生理 低血糖的应对低血糖的应对 严重低血糖流行病学严重低血糖流行病学 1.71.51.31.151.10.62012严重低血糖发生率每人*年 Utrecht系列研究系列研究2000 Edinburgh系列研究系列研究1993 丹麦丹麦-英国多中心调查英国多中心调查2005 Tayside系列研究系列研究199
16、4 SIDS1994 DCCT1993 1型糖尿病 数据来源：ADA2008年会 严重低血糖流行病学严重低血糖流行病学 0.730.350.10.0300.20.40.60.8严重低血糖发生率每人*年 2型糖尿病 Edinburgh系列研究系列研究1993 Tayside系列研究系列研究2005 VA Pump研究研究1996 VA Coop研究研究1993 数据来源：ADA2008年会 低血糖经济负担低血糖经济负担 0.40.850.480.9700.20.40.60.81急诊急诊住院住院Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-452 低血糖年人均医药费用：3241美元 平均严重低血糖发生次数 非糖尿病 糖尿病 N2664，2.5年随访 低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,1:135143.*P0.02 *
