1、糖尿病的综合治疗 解放军总医院老年内分泌科 田 慧 糖尿病的危害性糖尿病的危害性 大血管病变与相关脏器大血管病变与相关脏器 心脏血管心脏血管 脑血管脑血管 内脏血管内脏血管 下肢血管下肢血管 动脉粥样硬化 糖尿病有什麽危害 WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别 是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变 代谢异常 酮症酸中毒，高渗性昏迷 代谢综合征
2、高血压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖，尿酸代谢异常（痛风）致残率高 盲、聋、呆 拐、瘫 国内资料显示，糖尿病相关死亡 慢性病死亡中已排为第四、第五位 身心、社会、经济影响大 中国2000年3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年：270亿人民币 糖尿病的大血管病变糖尿病的大血管病变 中国糖尿病并发疾病（患病率中国糖尿病并发疾病（患病率%）糖尿病糖尿病类型类型 高血压高血压 脑血管脑血管病变病变 心血管心血管病变病变 糖尿病糖尿病足足 眼部眼部 病变病变 肾脏肾脏 病变病变 神经神经 病变病变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9 T2DM 34.2
3、12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8 总计总计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3 CDS组织调查全国大城市组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况 UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年年1997年年9月月 23家医院，入选家医院，入选5102例新诊断的例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年型糖尿病，随诊观察近十年/例例 主要结果主要结果 严格控制血糖严格控制血糖 微血管病终点危险性减少微血管病终点危险性减少25
4、%DM相关终点危险性减少相关终点危险性减少12%HbA1c自自9%降至降至8%，每下降，每下降1个白分点个白分点 DM相关死亡下降相关死亡下降25%，各种原因死亡下降，各种原因死亡下降7%，致命、非致命心梗降低致命、非致命心梗降低18%UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年年1997年年9月月 主要结果主要结果 严格控制血压严格控制血压(150/85mmHg)每千人年发生危险度每千人年发生危险度 致死性心肌梗塞减少致死性心肌梗塞减少30%(P=0.10)心功能衰竭减少心功能衰竭减少55.5%(P=0.0043)致死性卒中减少致
5、死性卒中减少58%(P=0.044)非致死性卒中减少非致死性卒中减少43.8%(P=0.029)视网膜光凝治疗减少视网膜光凝治疗减少38.6%(P=0.023)任何糖尿病相关终点减少任何糖尿病相关终点减少24%(P=0.0046)糖尿病相关死亡减少糖尿病相关死亡减少32.5%(P=0.019)大血管合并症减少大血管合并症减少37.5%(P=0.0092)控控 制制 指指 标标 目目 标标 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 (mmol/L)4.4-6.1 （80 110mg/dl）餐后餐后2小时小时 (mmol/L)4.4-8.0 （80 145mg/dl）糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (%)6.5
6、总胆固醇总胆固醇 (mmol/L)4.5 （174 mg/dl）甘油三酯甘油三酯 (mmol/L)1.5 （133 mg/dl）高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)1.1 （39 mg/dl）低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)2.5 （97 mg/dl）尿白蛋白尿白蛋白/肌酐（肌酐（uAlbCr mg/g）男男 22 （2.5 mg/mmol）女女 31 （3.5 mg/mmol）血血 压压 (mmHg)130/80 运运 动动 （分钟（分钟/周）周）150（亚太地区（亚太地区 2 型糖尿病政策组制定型糖尿病政策组制定2005年）年）宏观上宏观上 重于早防
7、早治重于早防早治 早治早治 早防早防 避免非遗传因素的影响避免非遗传因素的影响 合理饮食、增加运动合理饮食、增加运动 加强健康保健知识的宣教加强健康保健知识的宣教 定期普查，尽早查出糖代谢异常定期普查，尽早查出糖代谢异常 减轻细胞负荷，控制体重减轻细胞负荷，控制体重 控制血糖，综合治疗，整体达标控制血糖，综合治疗，整体达标 9 9 1 2 1 Gestrte Glukose-toleranz 正常正常 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 resistenz IGTIGT 心血管风险心血管风险 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血糖血糖 (mmol/L)心血管风险，时钟早已启动 糖糖尿尿病病 早期
8、正常血糖 高胰岛素血症 型糖尿病的三级预防 一级预防一级预防预防糖尿病发生预防糖尿病发生 高危人群早查、早诊断、早干预高危人群早查、早诊断、早干预 二级预防二级预防预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标 三级预防三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率减少糖尿病的残废率和死亡率 相关并发症的积极治疗及脏器保护相关并发症的积极治疗及脏器保护 预防糖尿病强化生活方式干预 药物干预 IDF建议代谢综合征的一级预防 一级预防：一级预防：生活方式的改进生活方式的改进 中等程度的热卡限制中等程度的热卡限制 （头一年体重下降达到（头一年体重下降达
9、到5 5-10%10%）中等程度体力活动增加中等程度体力活动增加 饮食成份的改变饮食成份的改变 Fulvio M等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量（500大卡/日）饮食治疗，治疗结束时，各项异常指标都有明显改善 Diabetes Care 2005。一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41%Ann Intern Med.2005。IDF建议代谢综合征的二级预防 二级预防：二级预防：药物辅助治疗药物辅助治疗 目的：目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的通过减少单个组份的相关
10、风险而降低总体的CVDCVD和和 糖尿病风险糖尿病风险 减低减低TGTG（同时降低（同时降低ApoBApoB和非和非HDLHDL胆固醇）胆固醇）升高升高HDLHDL-C C水平水平 （贝特类药物贝特类药物-PPARPPAR 激动剂激动剂）降低降低LDLLDL-C C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）（他汀类）（他汀类）治疗不同级别的高血压（血压治疗不同级别的高血压（血压 140/140/90mmHg90mmHg），），（非特定药）（非特定药）糖尿病患者，血压糖尿病患者，血压 130/130/80mmHg80mmHg就应进行抗高血压治疗就应进行抗高血
11、压治疗 减低胰岛素抵抗、延缓减低胰岛素抵抗、延缓2 2型糖尿病的发病型糖尿病的发病 （二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）（二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）防的措防的措施施 早查、早治早查、早治 定期普查定期普查 一般人群一般人群 重点筛查重点筛查 高危人群高危人群 有糖尿病家族史者、肥胖者有糖尿病家族史者、肥胖者 合并其他代谢综合征者合并其他代谢综合征者 进行健康生活方式指导进行健康生活方式指导 促进体重正常化促进体重正常化 根据情况及早伍用药物根据情况及早伍用药物 2 型糖尿病的易感人群型糖尿病的易感人群 血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；
12、贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；分娩过分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女；斤以上巨大胎儿的妇女；出生时低体重儿（出生时低体重儿（40岁以上者；岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂 或血尿酸不或血尿酸不 正常者；正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。曾查见血糖不正常者。cm 目的目的 严格控制血糖及各项严格控制血糖及各项 代谢异常，减少急、代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量发展，提高生存
13、质量 饮食饮食 教育教育 运动运动 基基 础础 治治 疗疗 自我监测自我监测 模模 式式 图图 提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖 降降 糖糖 药药 物物 2 型糖尿病和代谢综合征的治疗 2 型糖尿病的综合治疗型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 自我监测自我监测 降糖药降糖药 卫生防病教育卫生防病教育 生活习惯调整生活习惯调整 自我管理自我管理 药物协助药物协助 代谢综合征治疗代谢综合征治疗 看得见的看得见的 有形的有形的 看不见的看不见的 无形的无形的 糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理 管理目标管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿
14、病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗 和不必要的浪费；和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相 关疾病的危害；关疾病的危害；节约能源和经费。节约能源和经费。价值观价值观 是否值得是否值得 糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理 管理内容管理内容 学习掌握糖尿病基本知识；学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素；了解自己血糖变化的特点及影响因素；学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药；学会在特殊情
15、况下，小范围（剂量）调整降糖药；了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）；了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。学会发生意外情况下如何保护自己学会发生意外情况下如何保护自己。接受能力接受能力知晓率知晓率 自控能力自控能力治疗率治疗率 自管能力自管能力达标率达标率 不同时点血糖监测的意义 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 晚睡前晚睡前 凌晨凌晨 8Am 10Am 5Pm 8:00 AM 肝糖异生肝糖异生 10:00 AM-细胞功能的状况细胞功能的状况 5:00 PM 估计估计HbA1c7%,切点为切点为7.0 mmol/L
16、，敏感性，敏感性 91%监测安全性监测安全性/低血糖风险低血糖风险(如果血糖如果血糖 6.0 mmol/L风险增加风险增加)FreeStyle 利舒坦 1、可多部位取血，10秒钟显示结果；2、显示屏幕字体大易读，可存储250个纪录；3、试纸有双个取血区，仅需1/3微升血样。需要多少需要多少？能负荷多少能负荷多少？吃多少吃多少？饮食量。出入平衡 量体而食 量出为入 饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施 饮饮 食食 治治 疗疗 按需要提供满足生理活动按需要提供满足生理活动 的营养素的营养素 总热量控制总热量控制 根据病情配给各种营养物根据病情配给各种营养物 质质 供能要素比例合理供能要素比例合理 避免单次进餐负荷过多致避免单次进餐负荷过多致 餐后高血糖餐后高血糖 少吃多餐少吃多餐 注意降糖药和饮食的相互注意降糖药和饮食的相互 影响影响 尽可能定时定量尽可能定时定量 慢性病终身治疗需要良好慢性病终身治疗需要良好 的饮食习惯的饮食习惯 持之以恒持之以恒 维生素 无机盐 微量元素 纤维素 蛋白质蛋白质 糖类糖类 脂肪脂肪 供能要素供能要素 水 原原 则则 糖尿病的运动治疗
