1、糖尿病酮症酸中毒（DKA）概述（1）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速，合理的治疗；对内科医师专业知识的要求；对医师工作锻炼和考验；概述（2）DKA是糖尿病的一种严重急性并发症，临床以发病急，病情重，变化快为特点。本病是胰岛素缺乏所引起的以高血糖，高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合症。分为：糖尿病酮症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒昏迷 概述（3）国外统计DKA的发病率约占住院糖尿病患者的14，国内为14 6。在胰岛素应用于临床以前，本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病知识的普及与胰岛素的广泛应用，DKA的发病率已明显下降
2、。发病机制 一、激素异常：近年来国内外学者普遍认为DKA的发病原因是一种双激素异常，这一学说涉及到胰岛素水平的降低，拮抗激素如胰高血糖素，肾上腺素，生长激素和皮质醇水平的升高。这种激素分泌动态平衡的破坏，出现了以高血糖，高酮血症，代谢性酸中毒为特征的DKA。发病机制（一）胰岛素的绝对或相对分泌不足：细胞在葡萄糖的刺激下，细胞内的葡萄糖代谢产生的ATP，使细胞膜上的钾通道关闭，导致细胞去极化，具有电压依赖性的钙离子通道开放，细胞内钙离子水平升高，引起胰岛素的释放，胰岛素进入血循环后，被转运至靶细胞，随之与位于靶细胞上的胰岛素受体结合而发挥生物效应。当胰岛素绝对或相对不足时，可使这一正常的生物效应
3、停止或减弱，而向着病理的方向发展，最终发生DKA。发病机制（二）胰高血糖素分泌过多：在拮抗激素中，胰岛的细胞分泌胰高血糖素的作用最强，对DKA的发生起着主要作用。1型糖尿病患者不仅胰岛素的分泌绝对不足，而且存在胰高血糖素的分泌调节障碍。发病机制（三）其他反调节激素分泌失控：DKA时肾上腺素，皮质醇和生长激素的水平升高，胰岛素治疗者还可以引起更明显的升高。应激因素也可使这一类激素的分泌增加。DKA本身又是一种应激因素，即使胰岛素治疗，也持续存在反调节激素的分泌过多，延长了DKA中毒状态的持续时间。发病机制 二、代谢紊乱：在生理状态下，体内的糖、脂肪、酮体、电解质、水等物质的代谢处于神经内分泌系统
4、的精确调节控制之下，保持着动态平衡状态，胰岛素作为一种储存激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素不足时，拮抗激素相对或绝对增多增强而促进了体内代谢分解，抑制合成，尤其是引起葡萄糖的代谢紊乱。能量的来源取之于脂肪和蛋白质，于是脂肪和蛋白质的分解加速，而合成受到抑制，出现了全身代谢紊乱。发病机制（一）脂肪的动员分解：正常人体内大部分脂肪以三酰甘油的形式储存于脂肪组织中。胰岛素具有促进三酰甘油合成，抑制其分解的功能，拮抗胰岛素的激素促进三酰甘油分解为磷酸甘油与游离脂肪酸。当胰岛素不足时，脂肪的分解大于合成，于是大量游离脂肪酸进入血液，经血循环进入肌肉及肝脏等组织器官，大量的脂肪酸使肝脏
5、对葡萄糖的代谢移向异生，游离脂肪酸成为不限量的酮体生成的前体物质。发病机制（二）酮体生成增多：当糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员，分解，大量脂肪酸经肝氧化，产生酮体的三种成分：乙酰乙酸最先生成 丙酮，是乙酰乙酸的脱羧的产物 羟丁酸，是乙酰乙酸的还原产物 酮体主要在肝脏生成，在血酮体中，羟丁酸占6570，乙酰乙酸与羟丁酸为较强的有机酸，其积聚超过一定量时便发生DKA。酮体生成的意义 酮体是供能物质；是一种有效的代偿机制；酮体生成超过氧化能力，形成酮症；大量消耗碱储，引起DKA。DKA发病基本环节 胰岛素 胰岛素反调节激素 DKA的主要病理生理改变 失水 血浆渗透压 代谢性酸中毒 电解质紊乱 循环障
6、碍 病理生理 一、水、电解质代谢紊乱：（一）严重脱水：DKA患者伴有严重的失水，失水量可达体重的10左右，其原因有：1、细胞外液的渗透压增高：DKA时血糖急骤升高，使细胞外液总渗透压增高，机体为维持细胞外液的平衡，细胞内液向细胞外转移。2、渗透性利尿：3、摄入水减少：4、其他：DKA时蛋白质分解加速，产生大量的酸性代谢产物如硫酸、磷酸及其他的有机酸，这些酸性物质排出时带走大量的水，使脱水加重。病理生理（二）电解质代谢紊乱：1、钠的丢失：其主要途径是：渗透性利尿使钠的再吸收受到抑制；排出酮体时结合大量的钠离子；一部分钠离子进入细胞内代替丢失的钾离子；呕吐及摄入的不足。2、血清氯化物也低于正常，但
7、不如钠下降明显。病理生理 3、DKA时总体钾大量丢失，其途径为：DKA时组织分解代谢旺盛，大量的钾离子从细胞内释出；渗透性利尿排出大量的钾离子；肾小管钾钠交换增加，使钾丢失更多；摄入不足，呕吐；应激状态下肾上腺皮质激素、醛固酮分泌增加，促进了钾的丢失。但在DKA治疗前，患者的血钾可正常甚至高于正常，其原因为：脱水严重，肾前性的改变；酸中毒时细胞膜崩溃，细胞内的钾离子转移到细胞外。病理生理 二、代谢性酸中毒：引起原因为：游离脂肪酸的代谢产物羟丁酸、乙酰乙酸在体内堆积，超过肾脏的排泄能力时，血PH值降低；有机酸阴离子由肾脏排出时，大部分与阳离子尤其是钠、钾离子结合成盐类排出，因此大量碱丢失，加重了
8、酸中毒；蛋白质分解加速，其酸性代谢产物如硫酸、磷酸及其它有机酸增加。病理生理 为了减轻酸中毒对机体的不良影响，体内进行如下代偿调节：1、细胞内外液缓冲系统的动员，尽量维持细胞内外液PH不变。2、呼吸系统的代偿：由于血氢离子增加及肺泡二氧化碳分压增高，刺激呼吸中枢，呼吸加速加深，使肺泡二氧化碳分压降低，血PH增加。当PH低于7.1时，可出现酸中毒呼吸（kussmaul呼吸）血PH降至7.0时，由于呼吸中枢麻痹而呼吸减弱，可引起二氧化碳麻醉及深昏迷。病理生理 3、肾脏代偿：通过肾小管排氢离子量增多，酸中毒可部分地被纠正。DKA时，由于严重脱水及血粘度增高，常有肾血流量及肾小球滤过率降低等暂时性的肾
9、功能不全，使葡萄糖和酮体的肾阈提高，谷氨酰胺及其他氨基酸到达肾小管脱氨的速度降低，肾小管排氢离子量降低，酸中毒的代偿机制丧失，酸中毒更为严重，有时血PH可达7.3以下。DKA的诱因（1）感染：急性感染，尤其是肺部感染（是老年死亡原因，是DKA第一诱因，是高渗综合症第一诱因）创伤，手术，灼伤 怀孕，分娩 胃肠功能紊乱（是DKA诱因也是后果）DKA的诱因（2）饮食失调 胰岛素剂量不足或停用 饮酒 心肌梗塞 严重的精神刺激 原因不明 DKA的临床表现 烦渴，多饮加重 极度乏力，消化功能紊乱，恶心，呕吐，腹痛 深大呼吸，丙酮味 不同程度意识障碍 循环衰竭 诱因的表现 实验室检查 一、尿常规及尿生化检查
10、 1.尿糖：强阳性，偶可出现弱阳性。2.尿酮：当肾功能正常时，尿酮体呈强阳性。肾功能严重不全者，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此，诊断时必须注意以血酮检查为主。3.尿蛋白与管型尿 4.尿量：早期尿量增多，可达3000ml/d以上。5.尿比重：常增高，有时可达1.045以上。6.尿中钠、钾、钙、磷、镁、氯、铵以及碳酸氢根离子增多。实验室检查 二血液常规及生化检查 1.血糖：血糖明显升高，多在 16.7mmol/L27.8mmol/L 2.血酮：血酮定性强阳性。定量大于 5mmol/L时有诊断意义。3.酸中毒：为代谢性酸中毒。在代偿期，PH值可在正常范围。失代偿时PH值常低于7.35，有时可低
11、于7.0。实验室检查 4.血清电解质：血钠多数降至135mmol/L以下，少数可正常。血清钾于病程初期正常或偏低。经治疗后而发生低钾血症。5.血浆渗透压：可轻度升高。6.血脂测定：游离脂肪酸（FFA）显著升高；甘油三酯升高。7.肾功能：尿素氮、肌酐常因脱水而升高，治疗后可恢复正常。8.血常规：白细胞常增高，无感染时可达（1530）109/L以上，尤以中性粒细胞增高更为显著。故在本症中不能以白细胞计数来判断感染的存在。9.血红蛋白与血细胞比容：常可升高。诊断与鉴别诊断 一、诊断：1、对于有明确的糖尿病诊断的患者突然出现脱水、酸中毒、休克、神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷，应首先考虑到DKA的可能。2、
12、对于尚未诊断为糖尿病，突然出现脱水、休克、尿量较多，呼气中伴有烂苹果味者，必须提高警惕。3、对于可疑诊断为DKA的患者，应立即检测尿糖、酮体、血糖、二氧化碳结合力和血气分析等。诊断与鉴别诊断 主要的诊断指标有：血糖14mmol/L(250mg/dl)；血PH7.35 碳酸氢根离子降低 阴离子间隙增加 血酮或尿酮阳性 诊断与鉴别诊断 二、鉴别诊断：1、低血糖症昏迷：糖尿病低血糖症多以突然昏迷的方式起病，起病前曾有注射胰岛素及口服降糖药物等史，用药后未进食或过度劳累、激动等。患者有饥饿及心慌、出汗、手抖、反应迟钝及性格改变。血糖小于2.8mmol/L。2、非酮症高渗性昏迷：本症多见于老年人，有呕吐
13、腹泻，而入量不足；或有感染存在；静脉注射过多的高渗葡萄糖；或正在使用皮质醇、噻嗪类等药物。无酮症或较轻微酮症，有显著高血糖，多数为33.3mmol/L以上，有高钠血症，高血浆渗透压。诊断与鉴别诊断 3、乳酸酸中毒昏迷：起病较急，从起病到昏迷约为124h。诱因多见于感染、休克、缺氧、饮酒，或服用大量降糖灵药，或原有慢性肝、肾病史。本病的临床表现常被多种原发疾病所掩盖。血乳酸5mmol/L,PH7.35或阴离子间隙18mEq/L。预防 长期强化糖尿病治疗 预防感染 不可随便停药 遇应激，先妥善控制糖尿病 发热，恶心，呕吐等不应终止胰岛素，而应适当补充营养 时刻警惕发生本病的可能性，特别是1型糖尿病
14、 治疗 目的：纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率 原则：及时 合理 个体化 治疗 一、补液：是首要的治疗措施。其目的：恢复血容量 重建器官有效灌注 利于胰岛素发挥作用 降低血糖 降低血酮 降低胰岛素对抗激素浓度 输什么？如何输？参考指标：年龄，生命体征，心肾功能，有无休克，每小时尿量，中心静脉压。治疗 如心功能正常，开始补液的速度应快，在2小时内输入10002000，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后再根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及CVP调整输液的速度。第26小时约输入10002000，第一天的输液总量约为40006000。严重脱水者日输液量可达到60008000。
15、治疗 二、胰岛素治疗：大剂量胰岛素治疗的缺点：（1946年开始）易发生晚期低血糖 易发生低血钾，甚至危及生命 易诱发脑水肿 死亡率较高 治疗 小剂量胰岛素治疗的依据：（1972年开始）1：正常人每日胰岛素分泌量大约为55U；2：静注胰岛素半衰期为35分钟，25分钟后下降到1%的浓度；3：每小时410U胰岛素持续均衡给予即可产生生理所需的循环胰岛素水平，即：10100uU/ml；4：周围静脉血浆胰岛素浓度达10uU/ml时，已能抑制肝糖原分解；20uU/ml时，可抑制肝糖原异生；30uU/ml时，可抑制脂肪分解；5060uU/ml时可促进组织摄取和利用葡萄糖；大于100uU/ml时，可促进钾进入
16、细胞内。治疗 目前提倡的小剂量胰岛素的具体用法：第一阶段：DKA的诊断一经确定，先静脉滴注生理盐水，在生理盐水内加入普通胰岛素，剂量依据输液的速度，每小时输入46U持续静滴。2小时后复查血糖，如下降幅度小于滴注前的30，则胰岛素的用量应加倍；如大于30则继续按原剂量静滴，直到血糖下降为13.9以下时改为第二阶段治疗。治疗 第二阶段：当患者的血糖水平下降至13.9 mmol/L时，可视血清钠的水平或血浆渗透压的情况，将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水。这时胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比261的浓度继续点滴。使血糖水平维持在11.1mmol/L左右，酮体（-），糖尿（+）时改为第三阶段治疗。治疗 第三阶段：当患者的血糖持续稳定，尿糖（+），酮体消失，胰岛素的用量可过渡到常规治疗。但在停静脉滴注胰岛素前1h，应皮下注射1次胰岛素，剂量根据当时测定的血糖值而定。治疗 三、纠正电解质及酸碱失衡 （一）补钾：在治疗过程中，患者常在 14h后发生低血钾。在整个治疗过程中，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平。等病情稳定，患者能进食时，改为口服补钾，36g/d。为补充细胞内缺钾，口服补钾需维持1
