1、市医疗保险处工作方案 市医疗保险处2023年工作方案 1、稳步扩面，加强医疗保险基金征收稽核。全面落实各项扩面征缴任务，确保完成省政府绩效评估、省为民办实事工作指标任务。提高医保基金征收抽审率，标准基金征缴行为，确保基金应收尽收。 2、共通互联，完成大医保系统全市联网，实现平稳运行，加强信息管理设施建设，逐步建立全市统一的医疗保险费用结算系统，实现异地就医即时结算，解决参保群众异地就医购药的困难。探索跨统筹区域协议管理方法，加强就医管理，加强对一卡通医疗费用和往来结算资金的稽核。 3、探索推进，逐步完善城镇居民医保政策。加强城镇居民医保转诊管理和协调，明显降低医、患转诊矛盾;加强参保患者在院管
2、理，提高诊疗标准性;加强首诊医院结余费用管理，明确使用方向;根据上级补助资金提标情况适时调整城镇居民医保待遇政策，更好地保障参保人员医疗需求。进一步完善城镇居民医保门诊统筹政策。根据中央和省要求，结合市门诊统筹实践经验，合理调整、完善城镇居民医保门诊统筹待遇政策和管理方法。 4、研究探讨，加快付费方式改革推进步伐。结合基金预算管理探索总额预付方法，逐步扩大实行费用总额包干结算，探索一次性医用材料团购方法;结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费方法;结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要落实住院自付费用封顶政策，建立风险共担机制。明确不同付费方式下的医疗效劳重点监管环节，完善考核
3、检查指标体系和定点效劳协议内容。 5、强化监管，确保医保基金运行平稳平安。拓展医保基金监督范围，对医保基金涉及的各个管理层面实行监督全覆盖;积极探索和完善新的审计模式，以业务流程为主线，从业务数据入手，有效结合财务收支审计和医疗费用审核，提高医保基金审计效果;定期不定期的开展医保基金反欺诈专项检查，开展医保基金专项检查，深入定点医疗机构和协议零售药店进行抽查、突击检查。 6、提升效能，不断加强经办机构能力建设。组织开展干部作风建设和机关效能建设、创人民满意医保等活动，把干部队伍建设摆在突出位置，加强反腐倡廉教育，切实转变观念、转变职能、转变作风，进一步完善制度、创新管理，提高经办工作水平，促进医疗保险事业健康开展。 第2页 共2页
