1、爱医生网收集编目 http:/www.dr- 护理查房 汪金枝 爱医生网收集编目 http:/www.dr- 定义 临床表现 病情介绍 治疗原则 护理诊断 护理措施 爱医生网收集编目 http:/www.dr- 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 临床表现为临床表现为:1、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍、食欲下降、
2、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3、呼吸深快且有烂苹果气味、呼吸深快且有烂苹果气味;4、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷细速、反应迟钝甚至昏迷.根据以上特点结合患者病情根据以上特点结合患者病情,讨论一下该病的治疗讨论一下该病的治疗护理要点。护理要点。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 1、病史、病史 患者患者,男，男，85岁岁.姓名：谭则豫姓名：谭则豫 患者于七年前无明显诱因出现口干、烦渴、多患者于七年前无明显诱因出现口干、烦渴、多饮、饮、多食、多尿、易饥、消瘦等表现，在我院就诊并确诊为“多食、多尿、易饥、消瘦等表现，在
3、我院就诊并确诊为“I型糖尿病”，此后长期型糖尿病”，此后长期 门诊随诊并多次因“糖尿病酮症酸中毒”或“低血糖反应”在我院治疗，好转出院门诊随诊并多次因“糖尿病酮症酸中毒”或“低血糖反应”在我院治疗，好转出院。目前维持诺和锐。目前维持诺和锐4U TId 三餐前皮下注射，诺和灵三餐前皮下注射，诺和灵N 4U睡前治疗，血糖控制稳睡前治疗，血糖控制稳 定。定。2天前受凉，但无明显不适，今日凌晨开始出现全身乏力，疲倦、厌食，恶天前受凉，但无明显不适，今日凌晨开始出现全身乏力，疲倦、厌食，恶 心、呕吐，每次量一般。无畏寒、发热。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹心、呕吐，每次量一般。无畏寒、发热。无咳嗽、咳
4、痰，无胸闷、气促，无腹 泻、腹痛，无尿急、尿频、尿痛，自行测微量血糖泻、腹痛，无尿急、尿频、尿痛，自行测微量血糖HI，家属遂送来我院，门诊拟“，家属遂送来我院，门诊拟“I型糖型糖尿病”收入我科进一步诊治。尿病”收入我科进一步诊治。2、查体、查体 T36.9,P103次次/分，分，R21次次/分，分，BP140/80mmHg，呈嗜睡状，脱水貌，全，呈嗜睡状，脱水貌，全 身皮肤干燥，弹性差，呼气未闻烂苹果味，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率身皮肤干燥，弹性差，呼气未闻烂苹果味，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率103次次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，
5、肝脾肋下未分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未 及。四肢及神经系统检查无异常。及。四肢及神经系统检查无异常。3、实验室及辅助检查、实验室及辅助检查 生化血糖：生化血糖：38.0mmol/L,血酮体血酮体:5.0,血气血气-PH:7.12,血钾血钾 5.5mmol/L,血尿素测定血尿素测定 13.1mmol/L,血清肌酐血清肌酐116.0umol/L,血二氧化碳测定血二氧化碳测定15.0mmol/L 脑钠肽脑钠肽1143pg/ml.结合以往病史结合以往病史,考虑诊断考虑诊断I型糖尿病酮症酸中毒明确型糖尿病酮症酸中毒明确.患此次入院有受凉史患此次入院有受凉史,考
6、虑为呼吸道感染诱发酮症酸中毒考虑为呼吸道感染诱发酮症酸中毒.入院后补充血容量入院后补充血容量.小剂量胰岛素静滴控制血糖、抗感小剂量胰岛素静滴控制血糖、抗感 染、预防应急性溃疡等治疗。染、预防应急性溃疡等治疗。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 治疗原则：1、立即补充胰岛素；2、立即补液，恢复细胞内、外液容量；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、消除诱因；6、治疗并发症。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：1 10 u/h(平均5 6 u/h为常用有效剂量)；或0.050.1 u/kg/h。
7、给药途径：持续静滴，为目前首选。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 如血糖16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。可先按46u/h给予。每2小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.95.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。B如血糖已155mmol/L，或血浆有效渗透压350
8、mOsm/L时可考虑使用0.45%盐水。使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过2000ml/d，以，以防引起溶血。防引起溶血。待血钠降至 150mmol/L，或血浆有效渗透压降至 160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右时，可用 2.5%的GS。第二阶段用5%GS或5%GNS。休克者酌情补代血浆。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 先快后慢为原则。以往各家推荐补液速率不一，近对输液速度及液量重新做了评价，推荐开始500ml/h，共4小时；其后4小时250ml/h。有研究表明，非极度失水，低速补液的结果使代谢改善更快，且电解质紊乱和酸碱
9、平衡失调更少。由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/31/2经口服补充，昏迷者可鼻饲。如补液量充足，尿量可达3060ml/h。爱医生网收集编目 http:/www.dr- DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补；血钾高于 5.5mmol/L不补。补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1
10、.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5 9g。补钾2 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 血pH7.0；纠酮治疗后2小时血pH7.1；CO2CP
11、10 mmol/L或碳酸氢盐6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给予碳酸氢钠100200ml，3045分钟内输入。依据pH及碳酸氢盐再决定以后的用量。待血pH 7.1 7.2，或碳酸氢盐13mmol/L时停止使用。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 1、低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关；2、尿潴留 与DM膀胱神经病变有关 3、营养失调 低于机体需要量，与进食减少与糖、蛋白 质、脂肪代谢紊乱有关；4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不
12、良、水肿、机 体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关 5、有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 爱医生网收集编目 http:/www.dr- 预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SPO2的变 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）必要时遵嘱予抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 与DM膀胱神经病变有关 预期目标：留置尿管，置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无
13、菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 与摄入困难 鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质 爱医生网收集编目 http:/www.dr- 预期目标：皮肤完整无破损 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按
14、摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。现患者皮肤完整无破损 爱医生网收集编目 http:/www.dr- 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 1、鼓励病人多进食清淡易消化，高蛋白，高维生素食物。结合病人血糖及进食情 况及时调整胰岛素的注射时间及剂量。2、密切观察病情，治疗初期每0.5-1小时 测一次指尖微量血糖。血糖降至正常水 平后，需注意是否有头晕、乏力、出 冷汗等低血糖反应。及时发现及时处理。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 1）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神）建立特别护理。严密
15、观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时小时查尿糖和尿酮体一次，查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。小时查血糖及电解质一次。（2）吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。）吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。（3）胃扩张者插胃管。）胃扩张者插胃管。（4）尿潴留者插导尿管。）尿潴留者插导尿管。（5）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以，以防止次日清晨出现酮体。防止次日清晨出现酮体。爱医生网收集编目 http:/www.dr- 爱医生网收集编目 http:/www.dr-
