1、糖尿病用药安全及指导 张跃文 河南中医学院 糖尿病用药安全及指导-流行病调查 1%1%2.50%2.50%5.50%5.50%9.70%9.70%0%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%6%6%7%7%8%8%9%9%10%10%1980年1980年1995年1995年2000年2000年2010年2010年发病率发病率糖尿病用药安全及指导-为什么现在的糖尿病病人越来越多？中国人的遗传易感性较强 对糖尿病的警惕性及检测手段提高 经济状况的迅速改善 不健康的生活规律 人口老年化倾向 糖尿病用药安全及指导-基础知识 糖尿病用药安全及指导-基础知识 糖尿病用药安全及指导-糖尿病的分型 I型糖
2、尿病：与胰岛细胞发生自身免疫性损伤有关 II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足 其他特殊类型 妊娠糖尿病 糖尿病用药安全及指导-1型与2型糖尿病的比较 I型糖尿病 II型糖尿病 发病年龄 青少年发病 成年发病 起病方式 急剧 缓慢 症状 典型 不典型 急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 慢性并发症 微血管病变 大血管病变 胰岛素与C肽 缺乏 不足或延迟 自身抗体 多阳性 多阴性 胰岛素治疗 依赖胰岛素 不依赖胰岛素 治疗反应 对胰岛素敏感 有时对胰岛素抵抗 糖尿病用药安全及指导-实验室检查 空腹血糖：正常3.9-5.6mmol/L 空腹血糖受损5.6 7.0mmol/L 餐后2h血糖 正
3、常7.8mmol/L 糖耐量受损7.811.1mmol/L 口服葡萄糖耐量实验（OGTT）糖尿病用药安全及指导-实验室检查 糖化血红蛋白 正常值：4.05.7%非糖尿病人：36%控制较好的糖尿病人：6.17%控制不好的糖尿病人：13%微量白蛋白 胰岛素释放试验 C肽释放试验 糖尿病用药安全及指导-糖尿病的自然病程 血糖调节代偿 糖耐量正常 血糖调节受损 糖尿病前期 糖尿病 糖尿病期 并发症 糖尿病伴并发症或伴发病 糖尿病用药安全及指导-糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中
4、排出坏死的肾乳头组织）糖尿病用药安全及指导-糖尿病的慢性并发症 大血管病变 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足 糖尿病用药安全及指导-糖尿病的临床表现 慢性物质代谢的紊乱 急性物质代谢的紊乱 器官功能障碍 感染 无任何症状 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的合理应用 胰岛素的分类 胰岛素给药时间与注射部位 胰岛素的药理作用 胰岛素的临床应用 胰岛素的不良反应 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的分类 按来源分类 牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素 按纯度分类 普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素 按作用时间分类 短效类、中效类、长效类、预混胰岛素 糖尿病
5、用药安全及指导-胰岛素的给药 给药时间 短效胰岛素 三餐前30min 短效加中效胰岛素 餐前30min 单独使用中效胰岛素 餐前30-60min或睡前使用 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的给药 给药部位 腹部 上臂的后外侧 大腿的前外侧 臀部 注射部位轮换法 胰岛素给药的新途径 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的药理作用 降低血糖 促进脂肪合成 促进蛋白合成 降低血钾 促进生长 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的临床应用 糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 继发性糖尿病 糖尿病伴有合并症 糖尿病急性或严重并发症 其他 细胞内缺钾 高钾血症 其他：能量合剂 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的不良反应 低血糖症 轻
6、症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤 中度：意识模糊、行为异常 重度：昏迷、癫痫发作 过敏反应 局部反应 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的耐受 急性耐受 诱因：并发感染、手术、情绪激动 酮症酸中毒 PH 处理 正确处理诱因 加大胰岛素的用量 慢性耐受 原因：形成胰岛素抗体 抗胰岛素物质增多 受体水平变化 防治：选择抗原性小的胰岛素制剂 避免间断使用胰岛素 减肥 及时处理有关慢性病 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的使用方法 胰岛素用量的估计 按生理需求估算 胰岛素每日生理需求量为48 U 一般从12 U/d开始应用 按体重估算 病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kg d 血糖较高者开始剂量0.5-0
7、.8U/kg d 存在应激状态时初剂量要增加 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的使用方法 胰岛素用量的调整 根据血糖调整 根据尿糖调整 增加（+），应增加胰岛素2U 尿糖（），剂量不变 尿糖（-），剂量逐渐减少24U 血糖（mmol/L）调节 13.7 增加4U 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的使用方法 剂量调整的注意事项 首先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量 注意给药方式调整，血糖的监测 随着剂量加大，作用时间会延长 早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖 注意胰岛素的慢性耐受 糖尿病用药安全及指导-胰岛素的强化治疗 控制指标 空腹血糖 3.96.7(mmol/L
8、)餐后2h血糖 3.6(mmol/L)HbA1c 6.5%糖尿病用药安全及指导-胰岛素的强化治疗 方案 糖尿病用药安全及指导-酮症酸中毒 原则 胰岛素治疗 纠正水和电介质紊乱 纠正酸中毒 糖尿病用药安全及指导-酮症酸中毒 治疗方案 糖尿病酮症酸中毒治疗 第一阶段：生理盐水（前4h 15002000ml，前24h 3500-6000ml），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L。第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=24:1），使血糖维持在11.1mmol/L。补液 第一阶段：补充细胞外液 第二阶段：补充细胞内液 糖尿病用
9、药安全及指导-酮症酸中毒 治疗方案 补钾 血钾降低者：立即补钾 血钾正常者：静滴胰岛素12小时后补钾 高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾 肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾 纠正酸中毒 消除诱因治疗合并症 糖尿病用药安全及指导-糖尿病高渗性昏迷 治疗 补液 有低血容量休克或收缩压80mmHg，血钠150mmol/L，渗透压350mmol/L者，先补充0.450.6%的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。当血糖降至13.9mmol/L以下，给予5%葡萄糖。补液量每日812L 糖尿病用药安全及指导-糖尿病高渗性昏迷 治疗 胰岛素治疗：与酮症酸中毒相似 剂量相对较少 补钾：
10、与酮症酸中毒相似 一般勿需补碱 合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量 其他治疗 消除病因、控制感染 糖尿病用药安全及指导-口服降血糖药物 磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲 第二代：格列苯脲 第三代：格列齐特 双胍类 苯乙双胍、二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 胰岛素增敏药 罗格列酮 其他 瑞格列奈 其他新型降糖药物 胰高血糖素样-1激动剂 二肽基肽酶抑制剂 胰淀粉样多肽类似物 糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）第三代：格列美脲（压莫利）糖尿病用药安全
11、及指导-磺酰脲类 药名 半衰期 作用时间 甲苯磺丁脲 3-28 h 6-8 h 格列苯脲 10 h 16-24 h 格列齐特 10-12 h 12-24 h 格列吡嗪 7 h 7-24 h 格列喹酮 1-2 h 8-10 h 格列美脲 5-9 h 24 h 糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类 药动学特点 口服易吸收 血浆蛋白结合率高 作用机制 刺激内源性胰岛素释放 提高靶细胞对胰岛素敏感性 糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类 药理作用 降低血糖 抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）抗凝血（格列齐特）临床应用 糖尿病 尿崩症 非肥胖型糖尿病人首选 老年或餐后血糖升高者选用短效类 轻中度肾功能不全可选格列喹酮 空
12、腹血糖较高可选中长效药物 空腹血糖11.1mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类 胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂 血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物 血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂 4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗 糖尿病用药安全及指导-综合防治方案 血糖轻度升高 肥胖病人 空腹血糖升高（7-10mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物 胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂 血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物 血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂 4周达不到治疗目标
13、，可采用胰岛素治疗 餐后高血糖 同肥胖病人 糖尿病用药安全及指导-综合防治方案 血糖中度升高 非肥胖病人 空腹血糖升高（10.0-15.6mmol/L）胰岛素治疗 住院治疗，使血糖达到或接近正常 病程10年以上者，继续按方案进行 病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物 体重增加可调整胰岛素剂量加二甲双胍或糖苷酶抑制剂 口服降糖药治疗 磺酰脲类药物或格列奈类 血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物 血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂 4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗 糖尿病用药安全及指导-综合防治方案 血糖中度升高 非肥胖病人 餐后血糖升高（16
14、.6-19.4mmol/L）胰岛素治疗 住院治疗，使血糖达到或接近正常 病程10年以上者，继续按方案进行 病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物 口服降糖药 二甲双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类 4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗 糖尿病用药安全及指导-综合防治方案 血糖中度升高 肥胖病人 联合用药 二甲双胍+磺酰脲类 葡萄糖苷酶抑制剂+磺酰脲类 二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂+胰岛素 糖尿病用药安全及指导-综合防治方案 血糖重度升高（空腹15.6,餐后19.4）住院治疗 体重增加可合用二甲双胍等 辅助用药阿司匹林，维生素 糖尿病用药安全及指导-综合防治方案 联合用药 通过治疗，病情仍然发展或持续早晨高血糖 OAOAOA-N 4周不能达到治疗目标 OA+30ROA0A+30R OA+NOAOAN 持续空腹及三餐后高血糖 RRRN R+NRRN
