1、糖尿病足病变糖尿病足病变 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高。St.Vincent声明要求5年内欧洲糖尿病截肢率
2、降低50%，美国卫生部门要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用。（不包括病人残废、失业、收入下降以 及截肢带来的其他影响）糖尿病足病变的及早发现、及早治疗非常重要。糖尿病足病变的分类、分期糖尿病足病变的分类、分期 常见的糖尿病足病变常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽 少见的足病变少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿 溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃
3、疡和坏疽的原因：病因分类：病情的严重程度分级：神经病变、血管病变、感染。神经性、缺血性和混合性。Wagner分级法 糖尿病足的糖尿病足的Wagner分级法分级法 0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。坏死组织可合并感染；合并神经病变 足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变：感觉、运动、自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 胼胝 失明或视力严重减退
4、并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 用特殊尼龙丝检查时，缺乏知觉 糖尿病足病变的病因和危险因素糖尿病足病变的病因和危险因素 周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。微循环障碍是病变的重要因素。吸烟、穿鞋不合适等危险因素。糖尿病足病变的其他危险因素糖尿病足病变的其他危险因素 有足溃疡史和截肢史 有视网膜病变、肾脏病变、神经病变 糖尿病基本知识缺乏 生活条件较差 老年 糖尿病足病变的其他危险因素糖尿病足病变的其他危险因素 65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。Masson等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到25
5、%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查。Reiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。神经病变神经病变 感觉神经病变-感觉减退或消失 运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变 自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、动静脉短路开放 都可促发糖尿病足溃疡 血管病变血管病变 动脉粥样硬化、组织缺血 感染-组织需氧和营养物质增加 缺血性病变-局部缺氧与营养物质 溃疡-微循环不良 缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着 作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异 常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡 往往不能愈合。足的压力异常足的压力异常 身
6、体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡。截肢术后的对侧截肢与压力有关。糖尿病糖尿病 微循环病变 吸烟 高血脂 高血压 糖尿病神经病变 关节活动受限 大血管病变 运动 感觉 自主 足步态异常 感觉和本体觉下降 动静脉短路 骨科问题 Charcot 关节病变 足压力增
7、加 组织供氧下降 胼胝形成 缺血 感染 溃疡 糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理 糖尿病足溃疡的感染糖尿病足溃疡的感染 足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。表浅的感染-金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌。有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。糖尿病足溃疡的检查与治疗糖尿病足溃疡的检查与治疗 认真评估所有的足溃疡及其可能的原因 神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性 不同
8、致病因素，不同治疗 糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客观检查客观检查 形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形 足的X片 跖骨头的突起 足的压力检查 Charcotji畸形 胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer 温度觉温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射 自主功能自主功能 出汗减少，胼胝 定量发汗实验 足暖，静脉膨胀 皮温图 血管状态血管状态 足背动脉搏动 多普勒检查 苍白、足凉、水肿 Tc PO2 一般治疗一般治疗 控制高血糖 水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这
9、与溃疡的原因无关)神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。缺血的处理缺血的
10、处理 认真检查周围动脉。即使对于典型的神经性病变患者，也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。多普勒超声检查腿与足的动脉和测定踝-肱动脉血压指数。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压。正常比值1.0。0.6-下肢有严重的阻塞性病变。偶尔有明显下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常的。严重的缺血，或非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，因为部分血管病变是可以治疗的，根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术。糖尿病足溃疡合并感染的处理糖尿病足溃疡合并感染的处理 探针检查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。取溃疡底部的标本作细菌培养。X
11、片可发现局部组织内的气体-深部感染。平片上可见到骨组织被侵蚀-骨髓炎。99mTc骨扫描是敏感的，但Charcot关节病时骨对99mTc 的摄取是增加的。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，但有待于进一步证实。感染的治疗感染的治疗 骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖达到或接近正常。加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。药物敏感试验-采用合适得抗菌素。与外科医生加强联系与合作。感染的治疗感染的治疗 表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。深部感染，开始时应从静脉给药
12、，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。多学科的合作多学科的合作-预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士-糖尿病知识的普及教育。足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病的控制。了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应付一些特殊的情况。如何来保护自己的足。什么情况下应及时看医生 糖尿病足保护教育的原则糖尿病足保护教育的原则 每天检查足、穿合适的鞋 穿鞋以前要看看鞋内有否异物 防止烫伤，洗脚前先用手
13、试水温 不要赤足 定期看医生 戒除不良的生活方式如吸烟等 糖尿病足的缺血性病变糖尿病足的缺血性病变 4期病变，应该行血管重建手术。休息时有疼痛的坏疽患者及血管病变广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。有些小的趾端的坏疽在控制感染后会自行脱落。积极控制感染。对症处理，如心衰、控制高血压、治疗水肿等。截肢手术后灯患者，要给予康复治疗，加强有关足保护的教育。Charcot关节病关节病 长期的糖尿病史 周围神经病变、自主神经病变，特别是有体位性低血压和胃麻痹 骨质疏松者，易患Charcot关节病 Charcot关节病的治疗关节病的治疗 主要是长期制动 矫形器纠正足的压力异常 鞋子内用特殊的垫子 特殊的磷酸盐，有一定效果，需要进一步观察 外科手术治疗Charcot关节病。疗效不佳 神经性水肿神经性水肿 少见得糖尿病并发症 可能是由于自主神经病变有关 水肿通常是影响双足，严重者的水肿可及大腿 诊断时除外其他水肿原因，如心衰 治疗上药物-麻黄素
