1、妊娠合并糖尿病的诊妊娠合并糖尿病的诊断与治疗断与治疗 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的诊断的诊断 妊娠期糖尿病的管理及妊娠期糖尿病的管理及治疗治疗 妊娠期糖尿病分娩处理妊娠期糖尿病分娩处理 妊娠期糖代谢的生理与病理意义妊娠期糖代谢的生理与病理意义 生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘 的高能量代谢的高能量代谢 病理意义：胰岛素处于临界分泌状态病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的的“正常”孕
2、妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重情明显加重 糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响（1）早期早期 ketosis and hyperglycemiaketosis and hyperglycemia-Congenital malformations(4 fold)心血管异常心血管异常 大血管转位大血管转位 房室间隔缺损房室间隔缺损 左室发育异常左室发育异常 主动脉异常主动脉异常 中枢神经系统中枢神经系统 无脑儿无脑儿anencephalus 脑脊膜膨出脑脊膜膨出 小脑畸形小脑畸形 泌尿生殖系泌尿生殖系 无肾无肾 Potters syn
3、drome 多囊肾多囊肾 双子宫双子宫 消化系统消化系统 气管食管瘘气管食管瘘 肠闭锁肠闭锁rectal atresia 肛门闭锁肛门闭锁 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 末端发育不良综合征末端发育不良综合征 脊柱裂脊柱裂spina bifida 糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响（2）macrosomia，25-42%，hyperglycemia a hyperinsulinemia高胰岛素血症高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大肝脏、心脏体积增大 糖孩糖孩 脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈脸色红润
4、、下颌脂肪层明显、两腿多呈 屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏 生气。生气。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 包括：孕前糖尿病（PGDM）：在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期发生的糖代谢异常。妊娠期首次发现且血糖升高已达到糖尿病标准，应将起诊断为PGDM而非GDM。诊断诊断_PGDM 符合以下2项中其中任意一项者，可诊断1为PGDM:1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需要明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准诊断为PGDM。高危因素高危因素 1、肥胖（
5、尤其是重度肥胖）2、一级亲属2型糖尿病 3、GDM史或巨大儿分娩史 4、多囊卵巢综合征 5、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 6、多胎妊娠或高龄 诊断诊断PGDM 1、空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/DL）2/75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：服糖后2小时血糖11.1mmol/l（200mg/dl）3、伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/l。4、糖化血红蛋白(HbAlc)6.5%，但不推荐常规用HbAlc进行糖尿病筛查。诊断诊断GDM 1、对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时应行OGTT。2、孕妇具有
6、OGTT高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首选检查空腹血糖（FPG）.3、孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，也应在24-28周重复OGTT。诊断诊断GDM 4、孕早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以孕早期下降明显，因而孕早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5、未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。75gOGTT的正常值的正常值 类别 正常血糖 空腹 5.1mmol/l 1h 10.0mmol/l 2h 8.5mmol/l 任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。GDM的诊断的诊断 FPG5.1mmol/
7、l可以直接诊断GDM，不必行OGTT。FPG4.4mmol/l，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG4.4mmol/l，且5.1mmol/l，应尽早行OGTT。标准（产科医生诊断思维）标准（产科医生诊断思维）1 GDM的筛查和诊断 1.1 首先排除DM（评价DM的风险）1 肥胖 2 一级亲属患有2型糖尿病 3 GDM病史和大于胎龄儿分娩史 4 PCOS 5 反复尿糖阳性 具有以上高危因素患者：1 早期进行糖尿病的排查。2 一步法（OGTT)(不再推荐使用50G糖筛查）3 早干预 孕前糖尿病的排查孕前糖尿病的排查 如何确定糖尿病合并妊娠（如何确定糖尿病合并妊娠（DM）第一种情况：有
8、明显的高糖症状（多饮，多尿，多食等）不再检测OGTT，任意血糖高于11.1mmol/L,可以诊断。孕前糖尿病的排查孕前糖尿病的排查 如何确定糖尿病合并妊娠（如何确定糖尿病合并妊娠（DM）第二种情况：没有高血糖症状的患者或有症状主诉但随机血糖不达标者遵循以下原则：化验结果符合以下其中之一：1 GHbA1c=6.5%(符合国家质控标准)2 FPG=7.0 3 OGTT两小时血糖检查=11.1mmol/L 在不同天复测核实后诊断。孕期糖尿病的排查 筛查时间：孕24周-孕28周 筛查范围：所有孕检的产妇 筛查标准：1 以空腹血糖为标准：FPG=5.1mmol/L，可以诊断 2 4.4mmol/LFPG
9、5.1mmol/L,行OGTT检查.3 75G葡萄糖空腹服用后 空腹5.1 mmol/L 1小时血糖10.0mmol/L 2小时8.5mmol/L 孕期糖尿病的分级孕期糖尿病的分级A1级：饮食运动控制级：饮食运动控制 A2级：需要胰岛素控制级：需要胰岛素控制 OGTT的方法的方法 1、OGTT前禁食至少8小时，试验前连续3天正常饮食即每日进食碳水化合物不少于150g 2、检查期间静坐，禁烟。3、检查时5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前及服糖后1h、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氟化酶法测定血糖水平。妊娠期监测妊娠期监测 孕妇
10、血糖监测 妊娠期 孕妇并发症的监测 监测 胎儿的监测 孕妇血糖监测孕妇血糖监测 1、血糖监测方法：（1）自我血糖监测：注意病房及病人的血糖仪的校验。（2）连续动态血糖监测：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要连续动态血糖监测，不主张将其作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。孕妇血糖监测孕妇血糖监测 新诊断的高血糖孕妇，血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30分，三餐后2小时和夜间血糖。血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。不需要胰岛素治疗的GDM
11、（A级）孕妇，在随时建议每周至少监测1-2次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2小时末梢血糖共4次。妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标 GDM患者妊娠期血糖控制目标：餐前及餐后2小时血糖值分别5.3 6.7 mmol/l 特殊情况下可测餐后1h血糖7.8mmol/l 夜间血糖不低于3.3mmol/l 妊娠期HbAlc宜5.5%妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标 PGDM患者妊娠期血糖控制目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生 妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/l，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/l，HbAlc6.0%HbAlc反映取血前2-3月的平均
12、血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初产评估 用于胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次 尿酮体的监测尿酮体的监测 尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足。尿酮体时早期糖尿病酮症酸中毒(DAK)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。尿糖的监测尿糖的监测 妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的系统水平。不建议将尿糖作为妊娠期常见监测手段。孕妇并发症的监测孕妇并发症的监测 1、妊娠期高血压疾病的监测：每次检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白。一旦发现并发子痫前期 2、羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲
13、线及子宫张力。如宫高增长过快或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。孕妇并发症的监测孕妇并发症的监测 3、DKA症状的监测：孕期出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查系统和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4、感染的监测：白带有无增多，外阴瘙痒，尿急、尿频等表现，定期行尿常规监测 5、甲状腺功能监测：必要时行甲功检测，了解孕妇的甲状腺功能。6、其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在孕早，中，晚期分别行肾功，眼底检查和血脂的监测。胎儿监测胎儿监测 1、胎儿发育的监测：孕早期血糖未得到控制者，尤其需要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育。有条件者推
14、荐行胎儿超声心动图检查。2、胎儿生长速度的监测：孕晚期应每4-6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3、胎儿宫内发育状况的评价：用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起每周行1次NST,可疑FGR尤其应严密监测。胎儿监测胎儿监测 4、促胎儿肺成熟：孕期血糖控制不满意，以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时促胎肺成熟，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg或肌肉注射。后者使用后应监测孕妇血糖。注意地塞米松可生高血糖。故促胎肺成熟应监测血糖后进行，如无早产倾向可不必用。咨询与治疗咨询与治疗-妊娠前妊娠前（一）一般建议 所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（I
15、GT）或空腹血糖受损(IFG)的妇女，应进行孕期咨询。（二）糖尿病并发症的评价（二）糖尿病并发症的评价 1、DR（糖尿病视网膜病变）：(1)糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查并评价可能加重或促使DK进展的危险因素。（2）、孕期应密切随访眼底病变直至产后1年。（3）、孕期及孕期良好的血糖控制，可避免病情发展。（二）糖尿病并发症的评价（二）糖尿病并发症的评价 2、DN（糖尿病肾病）（1）妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。（2）较严重的肾功能不全患者（血肌酐265umol/l或肌酐清除率50ml/min。1.73）时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害，不建议这部分患者妊娠。
16、（3）DN肾功能正常者，如果孕期血糖控制理想，对肾功能影响较小。（二）糖尿病并发症的评价（二）糖尿病并发症的评价 3、糖尿病的其他并发症：（1）糖尿病神经相关病变包括胃痉挛，尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加孕期糖尿病管理的难度。（2）潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险。计划的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。（三）妊娠前药物的合理应用（三）妊娠前药物的合理应用 1、PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂等。2、如果妊娠前应用ACEI治疗DN,一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。ACEI类药物在孕早期应用，不增加胎儿先心病的发生风险。但孕中，晚期禁忌使用ACEIJI及血管紧张素II受体拮抗剂（三）妊娠前药物的合理应用（三）妊娠前药物的合理应用 3、糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为110-129/65-79mmhg。孕早期应用拉贝洛尔，钙通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在孕前及孕期应用。4、糖尿病
