1、神经外科危重病人的救治策略神经外科危重病人的救治策略 赣州市人民医院赣州市人民医院 蒋秋华蒋秋华 神经外科危重症神经外科危重症 各种类型颅脑损伤 脊髓损伤 出血性脑血管病 蛛网膜下腔出血 高血压脑出血 脑动静脉畸形（AVM）缺血性脑血管病（急性期溶栓、小时内）急性梗阻性脑积水 现场病情评估现场病情评估 神经外科急危重症病员病情复杂多样，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要危机患者生命症状。为了便于记忆，建议使用ABCDEABCDE的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。(1 1)A)A（AirwayAirway）气道：气道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口
2、腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。(2)B(2)B（BreathingBreathing）呼吸：）呼吸：看有无胸廓起伏动作 听伤病员鼻部有无呼出气流 感觉用脸颊感觉有无呼出气流(3 3)C)C（CirculationCirculation）循环：循环：有无颈动脉搏动。(4 4)D)D（DecisionDecision）决定：决定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。(5)E5)E（ExaminationExamination）检查：）检查：神经系统：意识、瞳孔。如病情需要和许可，再做进一
3、步检查。从头 躯体 小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。一、颅脑损伤一、颅脑损伤 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。发生机理发生机理 (1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息 外力 直接暴力 间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折 继发性脑损伤 原发性脑损伤 1.头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下
4、血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 1.1.头皮损伤头皮损伤 皮下血肿皮下血肿 1.头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 1.头皮血肿 皮下血肿 骨膜下血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 1.头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤 骨膜下血肿 头皮裂伤头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；争取短
5、时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。指压止血法指压止血法-头面部的止血头面部的止血 头顶帽式包扎头顶帽式包扎 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理头皮撕脱伤的处理 处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块
6、头皮自帽状腱膜下或连 同骨膜一并撕脱者。头皮撕脱伤头皮撕脱伤 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 1.颅骨顶盖骨骨折 2.颅底骨折 颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑 膜中动脉膜中动脉 注意：注意：继发继发性颅内血肿性颅内血肿 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有手术指征有手术指征 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤 颅底骨折颅底骨折 部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅损伤颅损伤 颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视N N 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中凹颅中凹 耳后耳后及咽喉壁
7、及咽喉壁 耳漏耳漏 面，听面，听N N 颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见 少见少见 颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折 耳后瘀血耳后瘀血 颅底骨折诊断依据根据临床颅底骨折诊断依据根据临床!诊断诊断:脑震荡脑震荡 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统)2 2、近事遗忘、近事遗忘 (逆行性遗忘逆行性遗忘)3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐 4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常 处理处理:1、平卧休息
8、 2、对症处理 脑挫裂伤脑挫裂伤 1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟 (部分静脉出血部分静脉出血)2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝 4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理:注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿 颅内血肿颅内血肿 1、硬膜外血肿硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内血肿 颅内血肿颅内血肿 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 3 3、脑内血肿、脑内
9、血肿 颅脑损伤的处理经验颅脑损伤的处理经验 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。颅脑损伤的诊断程序颅脑损伤的诊断程序 病史 伤情轻重 闭合性或开放性 根据体征和 CT确立诊断 病情观察病情观察 1.意识 2.瞳孔 3.神经系体征 5.其它 4.生命体征 颅脑损伤现场急救颅脑损伤现场急救 中国有中国有“抢救一条龙抢救一条龙 ”的说法的说法和做法和做法 而龙头就是第一现场而龙头就是第一现场 现场急救注意事项现场急救注意事项 1.1
10、.对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话。楚不清楚，会不会说话。2.2.查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼吸困难等。休克、呼吸困难等。3.3.检查胳膊、腿、胸、腹部等，正确搬动病检查胳膊、腿、胸、腹部等，正确搬动病人。人。4.4.要保证伤者的呼吸道通畅。要保证伤者的呼吸道通畅。呼吸道通畅极为重要呼吸道通畅极为重要 1.1.清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物 2.2.呕吐是将头转向一侧以免误吸呕吐是将头转向一侧以免误吸 3.3.深昏迷者须抬起下颌或留置深昏迷者须抬起下颌或留置口口咽通气道咽通气道 4
11、.4.环甲膜穿刺或气管切开环甲膜穿刺或气管切开 转运的医院需掌握两个原则转运的医院需掌握两个原则 1.1.就近就近，抓紧时间抓紧时间，抢救脑外伤抢救脑外伤，时间就是生命时间就是生命 2.2.医院应有急诊医院应有急诊CTCT和神经外科绿色和神经外科绿色通道通道 颅脑损伤的救护颅脑损伤的救护 检查检查ABC 头部检查头部检查 头皮血肿头皮血肿 进一步检查进一步检查 头皮裂伤头皮裂伤 止血包扎等止血包扎等 进一步检查进一步检查 CPR 呼吸道畅通呼吸道畅通 耳鼻漏不堵塞耳鼻漏不堵塞 头颈部固定头颈部固定 硬质担架运送硬质担架运送 启动启动EMS 骨折骨折 欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南欧洲成人重型颅脑
12、损伤诊治指南 入院前和入院时处理入院前和入院时处理 记录记录 恢复和稳定有效恢复和稳定有效的通气和循环的通气和循环 转院前转院前，必要时必要时气管插气管插管管，机机械辅助械辅助呼吸呼吸 高 流高 流量 吸量 吸氧 预氧 预防 低防 低氧 血氧 血症症 维维持持血血压压 受伤受伤时间时间、原因原因和性和性质质 神神经经系系统统状状况况 其它伤初步检查其它伤初步检查，可酌情作头颅可酌情作头颅、颈椎颈椎、骨盆和其骨盆和其它部位它部位X X线检查线检查，有无胸腹伤有无胸腹伤，如如有低血压应在转有低血压应在转院前处理院前处理 二、脊髓损伤二、脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症脊髓损伤是脊柱骨折的严
13、重并发症，由由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍碍，称截瘫；而颈段脊髓损伤后称截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上双上肢也有神经功能障碍肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪为四肢瘫痪，简简称称“四瘫四瘫”。脊髓损伤分类脊髓损伤分类 1.1.脊髓震荡脊髓震荡 2.2.脊髓挫伤与出血脊髓挫伤与出血 3.3.脊髓断裂脊髓断裂 4.4.脊髓受压脊髓受压 5.5.马尾神经损伤马尾神经损伤 脊髓损伤检查脊髓损伤检查 1.1.全身检查全身检查 注意有无
14、复合伤，勿因搬动病人加重损注意有无复合伤，勿因搬动病人加重损伤伤 2.2.局部检查局部检查 局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离 3.3.神经系统检查神经系统检查 4.4.辅助检查辅助检查 X X线平片、线平片、CTCT、MRIMRI 脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗 1 1、搬运和转运：、搬运和转运：脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，脊髓损伤主要是由脊柱骨关节损伤造成的，因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切因此在搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬忌扭曲。故搬运中要保持脊柱固定，使病人卧硬板床上，头颈部吊带牵引以策安全。
15、板床上，头颈部吊带牵引以策安全。脊椎损伤病人的翻身脊椎损伤病人的翻身 脊椎损伤病人的翻身脊椎损伤病人的翻身 脊椎损伤的搬运脊椎损伤的搬运 颈椎损伤的搬运（一）颈椎损伤的搬运（一）颈椎损伤的搬运（二）颈椎损伤的搬运（二）脊髓损伤治疗脊髓损伤治疗 3 3、脊髓损伤的治疗原则：脊髓损伤的治疗原则：压迫脊髓的骨片压迫脊髓的骨片、血肿血肿、异物异物（弹片弹片）一般应争一般应争取早期手术清除取早期手术清除。开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤（火器或白刃伤火器或白刃伤）应尽早进行手应尽早进行手术清创术清创，并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的并尽可能保存硬脊膜完整或在无感染的情况下修补硬脊膜情况下修补硬脊膜。对椎体
16、移位的脊髓断裂伤对椎体移位的脊髓断裂伤，亦应进行椎体复位固亦应进行椎体复位固定术定术，以便于将来的功能训练和减轻痛苦以便于将来的功能训练和减轻痛苦。脊柱损伤的救护脊柱损伤的救护 检查检查ABCABC 硬质木板或脊柱板固定硬质木板或脊柱板固定 或等待专业人员或等待专业人员 是否处于危险境地是否处于危险境地 怀疑脊柱损伤怀疑脊柱损伤 全身及局部全身及局部检查检查 保持头颈躯干保持头颈躯干一致一致 硬质木板或脊柱板固定硬质木板或脊柱板固定 启动启动EMSEMS 三、脑血管病三、脑血管病 按脑血管病因分类：1.出血性脑血管病 2.缺血性脑血管病 概概 述述 血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率 颅内动脉颅内动脉 破裂破裂 闭塞闭塞 脑梗塞脑梗塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 流行病学调查流行病学调查 中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病
