1、Malignant Lymphoma 恶恶 性性 淋淋 巴巴 瘤瘤 1.概述 2.流行病学 3.病因及发病机制 4.临床表现 5.检查与诊断、分型 6.分期 7.治疗 8.预后 淋巴瘤淋巴瘤 Lymphoma 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 Hodgkin lymphoma.HL 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 non-Hodgkin lymphoma.NHL 淋巴瘤（Lymphoma）起源于淋巴结和（或）结外淋巴组织、由淋巴细胞异常增生而形成的恶性疾病。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。主要临床表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均
2、可受累，伴发热、盗汗、消瘦、乏力、皮肤瘙痒等全身症状。概述 可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，易误诊、漏诊。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。统计资料显示：淋巴瘤为我国第8大常见肿瘤，我国每年新发淋巴瘤患者 约8.4万人，死亡人数超过4.7万人，目前淋巴瘤以每年5%的速度逐年增多。根 据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性（男女之比为12:1），男女性发 病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，20
3、-40岁多见。以NHL（non-Hodgkin lymphoma）占绝大多数；我国华南、华东及北 京等较发达地区数十年来一直为我国淋巴瘤高发地区，接近新加坡、韩国、日 本等发达国家水平。流行病学 我国HL（Hodgkin lymphoma）患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的 8%-11%，而后者占 25%。欧美国家 HL 发病年龄呈双峰:第一个发病高峰年龄在 15-30 岁的青壮年，第二个峰在 55 岁以上。中国：城市发病率高于农村，高度恶性比例高、T细胞多。病因和发病机制 1、病毒感染：EB病毒Burkitt淋巴瘤、EBV与慢性炎症相关性弥漫大B细胞淋巴瘤 人类T淋巴细胞病毒I型Hu
4、man T-cell lymphoma virus（HTLV-I）-成人T细胞白血病/淋巴瘤；人类T淋巴细胞病毒II型（HTLV-II）-T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）。2、细菌感染：幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）-胃MALT淋巴瘤（Mucosa-Associated Lymphoid Tissue）3、免疫因素 淋巴瘤患者中10%-25%具有免疫缺陷，遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多。器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者淋巴瘤发病数比一般人为高。4、职业与环境因素：放射线、化学药物、苯、除草剂、石棉等，长
5、期服用某些药物如苯妥英钠、去氧麻黄素等可诱发 MLML（Malignant Lymphoma Malignant Lymphoma）。临床表现 1、HL 多见于青年 多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%），向邻近淋巴结发展 可有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（10%）。90%以上侵犯淋巴结，仅有9%发生结外侵犯（晚期侵犯骨髓、肝脏等器官）全身症状：持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多见（30-50%），并发带状疱疹5-16%。2、NHL 随年龄增长而发病增多 大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HL。结外系统侵犯：常见胃肠道
6、、呼吸道、皮肤、骨髓、鼻腔、骨骼、乳腺等。消化道是淋巴瘤结外侵犯最常见的部位，在NHL约占全部结外侵犯的40%，在HL占结外侵犯的4%-20%，其中又以胃最为多见，小肠和大肠次之。一般情况下，有结外侵犯者预后较差。易侵犯系统或器官，易发生远处扩散 全身症状少，晚期发生（24%）HL与NHL临床表现的不同点 HL NHL 1发病年龄：年青人多 50岁以上多 2起病部位：颈、锁骨上淋巴结 结外病变 3全身症状：多见 少、多为晚期 4播散方式：单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳跃 检查 1血象：血象：HL：贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴细胞减少，全血细胞减少。NHL：
7、淋巴细胞增多，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。2.骨髓活检及涂片检查骨髓活检及涂片检查 3 3免疫学免疫学：乙肝、丙肝、HIV（human immunodeficiency virus），T细胞功能低下;体液免疫异常：单克隆，多克隆Ig，免疫表型：流式细胞仪检测人CD分化抗原（细胞来源，成熟度）4.其它其它 血沉、LDH（lactate dehydrogenase）、AKP，Ca+累及骨骼；5 5.分子遗传学分子遗传学：荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测技术，二代测序（Next-generation sequencing，NGS）、
8、流式细胞技术等，是常规病理学诊断方法的有益补充；6 6.病理学检查：病理学检查：病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）、遗传学和分子生物学技术以及流式细胞术等，尚无一种方法可以单独定义为“金标准”影像学检查 1、X线胸片 2、B超、CT、MRI和PET-CT PET 检查，包括PET 和CT 联合检查(PET/CT)，已成为ML 患者初始分期
9、及治疗结束时疗效评估的重要手段。荟萃分析表明，PET 检查在淋巴瘤患者的分期和再分期中具有很高的敏感性和特异性。NCCN PET 专责小组和NCCN 指南推荐把PET 检查用于初始分期和治疗末对残留肿物的评估。3、胃镜和肠镜检查、肺功能检查 4、淋巴管造影、核素显像 5、剖腹探查等 诊断和鉴别诊断 对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠组织病理学。按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤Hodgkin lymphoma（HL）9%-10%，预后较好 非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkin lymphoma（NHL）90%左右，多数预 后
10、较差 二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。病理分型 病理特点：病理特点：R-S细胞（Reed-sternberg,R-S）HL 的诊断性细胞，只有在切取活检的 淋巴肿瘤组织中找到R-S细胞才能确 定诊断。研究显示，R-S细胞来源于B细胞。霍奇金淋巴瘤（HL）根据2017年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为经典型和结节性淋巴细胞为主型两大类型。经典型HL（Classic Hodgkin lymphoma，cHL）可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型；结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的10%。非霍奇金淋巴瘤（
11、NHL）病理特点病理特点：淋巴结正常结构破坏，瘤细胞形态基本上为不同分化阶段的淋巴细胞，往往以一种类型的细胞为主。免疫组化可确定来源，CD3、CD4、CD8检测T细胞，CD19、CD20、CD22用于检测B细胞。CD45用于鉴别淋巴细胞肿瘤和上皮性肿瘤。淋巴瘤分子遗传学 淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位染色体易位 累及累及基因基因 功能功能 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因基因 转录因子转录因子 t(2;8)(p12;q24)MYC/IgL基因基因 转录因子转录因子 t(8;22)(q24;q11)MYC/IgL基因基因 滤泡型淋巴瘤
12、滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)Bcl-2/IgH 凋亡凋亡抑制抑制 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgH G1-S 弥漫大弥漫大B淋巴瘤淋巴瘤 t(3;14)Blc-6 凋亡凋亡抑制抑制 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11)MYC/TCR 转录因子转录因子 注：染色体易位导致癌基因异常表达注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活抑癌基因失活，调控紊乱调控紊乱，细胞增殖失控细胞增殖失控，分化受阻分化受阻，凋亡抑制凋亡抑制。WHO淋巴组织肿瘤分类(2008)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴
13、瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2
14、A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类*脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤
15、原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征 前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性E
16、B病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性 霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)早期病变 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD(B-及T/NK-细胞型)#典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD#前体细胞前体细胞 侵袭性侵袭性B细胞细胞 成熟成熟T/NK细胞细胞 HL和和P
