1、 深静脉血栓形成的诊断及治疗 普雪瑞普雪瑞 弥勒市人民医院弥勒市人民医院 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）概念）概念 DVTDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（可引起肺动脉栓塞（PEPE），两者合称为静脉），两者合称为静脉血栓栓塞征。血栓栓塞征。急急 性性 期：发病后期：发病后1414天以内天以内 亚急性期：发病亚急性期：发病15153030天天 慢慢 性性 期：发病期：发病3030天天 （一般所说的早期是指急性期和亚急性期）（一般所说的早期是指急性期
2、和亚急性期）DVTDVT临床分期临床分期 DVT慢性期可发生慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃疡，严重者出现足靴区脂硬性皮病曲张、溃疡，严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。和溃疡。DVTDVT病因和危险因素病因和危险因素 DVTDVT病因：病因：静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVTDVT危险因素：危险因素：原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素 DVTDVT危险因素危险因素 原发
3、性危险因素：原发性危险因素：抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异 DVTDVT危险因素危险因素 继发性危险因素：继发性危险因素：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全 损伤、骨折损伤、骨折 因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位 脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药 高龄高龄
4、异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物 中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植血管腔内移植物物 吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史 妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染 克罗恩病克罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素 肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤 血液高凝血液高凝 肥胖肥胖 DVTDVT临床表现临床表现 DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减组织张力增高；活动
5、后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。轻，静脉血栓部位常有压痛。发病发病1 1-2 2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。张。DVTDVT临床表现临床表现 严重的严重的DVTDVT可表现为可表现为股白肿股白肿，甚至是，甚至是股青肿股青肿。股白肿：股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。温升高和心率增快。股青肿：股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度塞，静脉回
6、流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，水肿，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫色。青紫色。预后预后 肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征三联征”，常伴有动脉缺血、下肢动脉搏，常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动或消失、皮温降低，截肢率高达动或消失、皮温降低，截肢率高达50%-55%。病理病理 分类分类 红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始产物；产物；白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及白血栓：主
7、要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变化；化；混合血栓：发病数日后出现，原发部位为白混合血栓：发病数日后出现，原发部位为白血栓，其余部分为红血栓。血栓，其余部分为红血栓。病理过程病理过程 血栓的变化：血栓形成血栓的变化：血栓形成血栓顺行、血栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需衍至血流阻断约需1周）周）纤维蛋白纤维蛋白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状（血栓形成后状（血栓形
8、成后8-14天）天）血栓与静血栓与静脉壁紧密粘连（脉壁紧密粘连（2周后周后血栓进一步血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通，通，静脉的变化：血栓形成静脉的变化：血栓形成非细菌非细菌性炎症反应性炎症反应静脉壁增厚（静脉壁增厚（1-2周）周）血管闭塞血管闭塞再通再通静静脉瓣膜破坏脉瓣膜破坏侧支循环建立及浅侧支循环建立及浅静脉扩张静脉扩张 分型分型 周围型周围型 腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可血栓较局限，多数症状较轻
9、，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；型；症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；限；体征：体征：Homans征及腓肠肌压迫试验阳性征及腓肠肌压迫试验阳性 中央型中央型 也称髂股静脉血栓形成；也称髂股静脉血栓形成；臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛；血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型；个下肢深静脉，成为混合型；血栓脱落
10、可导致肺栓塞，威胁病人生命；血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；混合型混合型 全下肢静脉内均有血栓形成；全下肢静脉内均有血栓形成；可由周围型或中央型扩展而来。可由周围型或中央型扩展而来。DVTDVT诊断诊断 DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。实。1.1.血浆血浆D D-二聚体测定二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L）2.2.多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成
11、像静脉成像 4.MRI4.MRI静脉成像静脉成像 5.5.静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况（金标准）环情况（金标准）病史及临床表现病史及临床表现 评分评分 肿瘤肿瘤 1 1 瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定 1 1 近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术 1 1 沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛 1 1 双下肢水肿双下肢水肿 1 1 与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径3cm3cm 1 1 DVTDVT病史病史 1 1 凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）1 1
12、 浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1 1 与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似的诊断 -2 2 DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分 0为低度；为低度；1-2分为中度；分为中度；3为高度为高度 DVTDVT诊断流程诊断流程 DVT可能性评估可能性评估 低度可能低度可能 中、高度可能中、高度可能 D-二聚体检测二聚体检测 超声检查超声检查 阳性阳性 阴性阴性 排除诊断排除诊断 超声检查超声检查 阳性阳性 诊断成立诊断成立 阴性阴性 排除诊断排除诊断 阳性阳性 阴性阴性 诊断成立诊断成立 影像学检查影像学检查 阳性阳性 阴性阴性 诊断成立诊断成立
13、排除诊断排除诊断 DVTDVT早期治疗早期治疗 抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治疗，可以抑制血栓蔓的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。症状和降低肺栓塞发生率和病死率。普通肝素普通肝素 一般采用静脉给药，起始剂量为一般采用静脉给药，起始剂量为8080-100U/Kg,100U/Kg,之后以之后以1010-20U/20U/（KghKgh）静脉泵入，以后每）静脉泵入，以后每4 4-6 6小时根据小时根据APTTAPTT再做调整，使再做调整，使INRINR保持在保持在1.51.5-2.52.5。在使用的第。在
14、使用的第3 3-6 6天复查血常规，若天复查血常规，若血小板减少症（血小板减少症（HITHIT）诊断成立，应停用。）诊断成立，应停用。DVTDVT早期治疗早期治疗 低分子肝素低分子肝素 出血性不良反应少，出血性不良反应少，HITHIT发生率较低于普通发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。肝素，使用时无需检测凝血功能。每次每次100U/Kg100U/Kg，每，每12h12h一次，皮下注射，肾一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。功能不全者慎用。直接直接aa因子抑制剂（阿加曲班）因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能
15、力强于普通肝素。栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者更适合应用。风险的患者更适合应用。DVTDVT早期治疗早期治疗 间接间接aa因子抑制剂（磺达肝葵钠）因子抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。维生素维生素K K 拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INRINR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种
16、食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合，建议剂量肝素联合，建议剂量2.52.5-6.0mg/d6.0mg/d，2 2-3 3天后开始天后开始检测检测INRINR，使其稳定在，使其稳定在2.02.0-3.03.0，并持续，并持续24h24h后停后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。DVTDVT早期治疗早期治疗 直接直接aa因子抑制剂（利伐沙班）因子抑制剂（利伐沙班）治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。单药治疗急性单药治疗急性DVTDVT与标准治疗（低分子肝素与标准治疗（低分子肝素+法法华林）疗效相当。华林）疗效相当。急性期急性期DVTDVT，建议使用维生素，建议使用维生素K K拮抗剂联合低分拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素，当子肝素或者普通肝素，当INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后，后，停用低分子肝素或者普通肝素。停用低分子肝素或者普通肝素。高度怀疑高度怀疑DVTDVT者，如无抗凝禁忌，在等待检查者，如无抗凝禁忌，在等待检查结果期间可行抗凝治疗
