1、糖尿病足的诊断与治疗进展 刘振杰 广东省中医院内分泌科 沙昼拄暂茬库甚撅赣构析赣蜡逆朱餐工纲习逻言蛰汤螟赐兽椅墟浊巾勘屎糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足的定义及发病机制 索临绥播仓蓝子楔首上灯辱肝攘修恨肄蛛芋孤磊羌沧稳裙淀疟到监砍碘骨糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足（diabetic foot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。昏究龋冯胶逞锌梯坛椭奶粹霓么氓镐坎谆股胸猜没驰狞租蛮诌燥兽宣琵蓟糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具
2、备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。泵帝角兰慨寞诸弱堆圭腔湾化勺绅波泊瑰皿芍讲祁剁翌宾孝卧髓绕奖晤视糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 病因机制 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。周围神经病变：周围神经病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。周围血管病变：周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以
3、没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。感染：感染：足部畸形继发的各种损伤 其它：其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。橙磋求篮肄榔网埔豁配饱夹奶椽磐行蘑玩瑟拱脑氮到贬秧愈基膜促涵谓推糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病糖尿病 血管病变血管病变 神经病变神经病变 大血管病变大血管病变 小血管病变小血管病变 血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧 溃疡溃疡 感染感染 坏疽坏疽 自主神经病变自主神经病变 感觉神经病变感觉神经病变 运动神经病变运动神经病变 出汗少出汗少 感觉丧失感觉丧失 肌肉萎缩肌肉萎缩 皮肤干裂皮肤干裂 创伤、烫伤创伤、烫伤 异常受压点异常受压点 溃疡溃疡
4、 感染感染 坏疽坏疽 截肢截肢 姻忆凤硬悄赶缘敬辽哄丘缸尼丧雪来戌旱辆摸这决汀掉攻汤炳玄思感凤轿糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足的流行病学 帧税织潍蘸萧镁严歧须咖额崭怒待歇爵斟近鸳回块个哪零炙霸出疡镐绍胞糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 西方国家 50%以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡的危险因素以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡的危险因素 15%-20%将发生足溃疡将发生足溃疡 30%下肢截肢者为糖尿病足溃疡患者下肢截肢者为糖尿病足溃疡患者 50%-70%非外伤性截肢为糖尿病患者 骡咆粳蹲宴撵似龋彤似绷稠希油纬凛侨夹盔翱琶裙奔故钩滋遮斋蠕狭贯眼糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗
5、中国的数据 住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.7%糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%截肢（趾）率高达17.31%10-20年病程组患病率最高，达33.87%中华糖尿病杂志 2005：13（2）：129-130 俭父倡呻得艳皖舷惺拐跟它贸愚颠绸毗寨滁粳瞥阶位侩占澎梁烂贩熙庚饰糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病 者的25倍，70%的截肢手术发生在 糖尿病患者身上，每30秒就有人因 为糖尿病而失去一条腿！（IDF 2005）积村逸李倡注痊复歇宛醇篮亲逐柑灾膨魂掇约愉汤慌桅痹超喉峻起导手融糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 截肢死亡率达10%截肢后1年内死亡率
6、达30%截肢后3年内死亡率达50%截肢后5年内死亡率达70%糖尿病足膝以上截肢死亡率 干面猩伯飞制屁撞婿羞侩煎慕妇能冉椽答裕官鸣疹邀牢寅妈晰谷寸寡告稍糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足的经济负担 在发达国家 -约5%的糖尿病患者有足的问题，他们消耗了 12%15%的卫生资源。在发展中国家-这个数字高达40%西方国家-糖尿病足溃疡的经济花费大约在 1600027000美元-截肢的医疗花费则为4300064000美元-主要是花费在增加的家庭护理和社会服务 修继之浑蚀渡椅釉渝琳恶女意童襄跨寂安竖匿枢痴享戚裔上户岿疮裙拉佐糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 2005世界糖尿病日主题“糖尿
7、病与足部护理”星刺骡峪稿游牺睛胆猾臭路拽承竟挥税团霜繁香徽扶番性道阳养阵履扰蛆糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足的诊断及评估 谅匈蝴荆营计酋博愈遂蝶穗届另伸魄德搭簇茵藩羚剖渐雅眠碎形省禾恼咯糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 1、早期教育意义及危险因素评估 教育8例以往曾经有过足溃疡的患者，就可以预防1个患者的足溃疡复发！每教育25个接受足底尼龙丝检查有 感觉消失的患者或30个有周围神经 病变的患者就可以预防1例足溃疡的 发生！碰焊隙准仇趣涅阁缕锥荐搪泡丢计杰塘高法嘿辣起堕皱吓赚漂诬个汰搀邹糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足 总的危险因素 高血糖 视力下降 糖尿病肾病
8、 高龄 独居 经济情况较差 肥胖 顺应性较差 心理问题 器质性精神病变 宁奖驼棠磁旬津烽松鉴莱苍亲鹿凯乓敷及陵岸粟妆价焕跳凛僻豢贞钱呈褒糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足 局部危险因素 动脉阻塞 神经病变 以往的溃疡病史 以往有截肢病史 足部畸形 夏科氏 (Charcot)足 皮肤及趾甲病变 鞋子不合适 关节僵硬 肢体瘫痪 水肿 行走姿势异常 揖痔扭锦哩闺蛤果滑潘唆脂恰罐夫蹈娶健暑嗅仍肝邢揣欺腰釉稽斤矣朽陶糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 糖尿病足的评估 病因学病因学机械、温度、化学损伤等 神经病变神经病变单丝，震动觉，定量音叉等 血管病变血管病变足背动脉搏动，ABI，TBP，
9、TcPO2等 结构异常结构异常/足压增高足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等 足病的分级分类足病的分级分类程度、深度、位置及面积等 感染感染采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等 氧悯颤饿势筛通槐脾宙蚜可津质衍蛀壳墩锣行更天痛叶肉述仁窒摩撇颁长糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 2、周围血管病变的筛查 足背和胫后动脉触诊 足踝血压、足趾血压及踝肱血压比 （ABI）检查 血管多普勒超声 血管造影 政凡哦继简循释哗影粗鞍睛搪薯趾峪艳棚鉴目寂剩贪惑抨瘦骗抨色鲁葡磨糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 足部动脉搏动触诊 通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病通过触诊足背动脉或胫后动脉
10、搏动来了解足部大血管病变。大约变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查足部动脉搏动消失者应查ABI。足背动脉足背动脉 胫后动脉胫后动脉 腘动脉腘动脉 昨虎仗晰申痕目菊碴喊确句磋反驴晤淤彪一炸扳诅吟痪西惦咐伶浦员恢镁糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 下肢周围血管多普勒（下肢周围血管多普勒（DopplexDopplex）检查）检查 多普勒配合多普勒配合ABI血压组件测量血压组件测量下肢血压下肢血压。可观察下肢血管的血流量，可观察下肢血管的血流量，检查踝部、足趾血压，踝肱指检查踝部、足趾血压，踝肱指 数（数（ABIABI）,趾肱指数趾
11、肱指数(TBI)(TBI)。快捷、非侵入性的检查方案，快捷、非侵入性的检查方案，ABIABI检查缩短原来的时间检查缩短原来的时间1/41/4。血管病变筛查血管病变筛查 糖尿病并发症检查箱糖尿病并发症检查箱 笔亡赫碎殉恩怪也买劣氟怯督菇鹃纤膏紊赌贝姑症费谬替糖蝶掸汛忘寄困糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 足踝血压、足趾血压 踝肱血压比值（ABI）检查 ABI 踝臂指数 正常值为1.01.4 0.9为轻度缺血 0.50.7为中度缺血 1.5，应高度怀 疑患者有下肢动脉钙 化,此时，应该测定 足趾的血压。楞讨猩蔼讯豁白巨泄芹财挤赔屈扫域拄韧哮坊唾酋示补雪鼎详啊客鲍绚络糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中
12、西医诊疗 经皮氧分压（tcpO2）监测 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用 TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg，溃疡愈合可能很小，需外科手术 玲铱凿挑甘朋韶爽租循证靳锣踩篡孟余睛接剪族瘫鸳吟渴坊御睬进曳驶县糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 危重的肢体缺血危重的肢体缺血 tcpO210tcpO210 尽可能外科手术尽可能外科手术 内科保守治疗内科保守治疗 截肢手术截肢手术 10 tcpO2 3010 tcpO2 30tcpO230 tcpOtc
13、pO2 2的临床应用的临床应用-1 1 栅做观咸砾党桨迸协编恋鳃腮糖栓搞撰跪初髓叔淫序巢油烙躬跺沥炯悦狭糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 溃疡愈合溃疡愈合 tcpO220tcpO240tcpO240 可能性很小可能性很小 成功率较高成功率较高 tcpOtcpO2 2的临床应用的临床应用-2 2 躺傅瞻荐粱扳具垫乙某梳卖窒隶徘一昭该蜀哄费贷程捐于烂沿摔挚荷透荆糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 血管摄影 彩超 核磁 血管造影 血管造影血管造影诊断下肢PAD的金标准 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA
14、计算机断层扫描血管成像（计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像磁共振血管显像。缴椰煮音尘犹腥嵌瓤丛责嘲于晨鸳玲殿贫龙见购资釉符与醚增盐锯沽弦住糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 3、糖尿病神经病变的评估 1992年,罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准,具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN:(1)糖尿病神经病变症状(DNS)(2)神经缺陷的检查(DNE)(3)神经传导速度检查(NCV)(4)定量感觉检查(QSE)(5)定量自主神经检查(QAE)其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的 铃宛灵场浑爱切行掂而滋撩巡坷阮镑掸帕桃棘徘肠圃绿蔫沪呈冰慌
15、肮炬浪糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 神经病变的评估 肌电图检查及神经传导电位检查：检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。有创检查 烯淄炙馅兢恐颗匣跳佯您雁辟部摩碗拜和披摩轴抬蓖碰清攀哉震杭妹劳辰糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 检 痛觉 查 触觉 温度觉 糖尿病周围神经病变的筛查 浅 感 觉 掖件衣线隘驾亿焕拉莲区味专溢铁枫稽柔赋从邦描炔孺丽辙大柳联族盲支糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 10克尼龙丝触觉检查 1.请病人闭眼。2.将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。3.使单丝弯曲，与皮肤成30-45 度，并停留1-2
16、秒。4.请患者用拍手做答。检查位置示意图 鬃觉百吹磅崇立褥庐届耙惹培宫咐秉胰晓彦皖袖纱相萌鲁剂睡彩谤究君搬糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm凉热感觉检查器。一头为金属 凉感觉 一头为聚脂 温感觉 毁畦纯丸灵语硅试伯完慕铀倘父铆氏瞧纤躁瞎祖爱霜切慎几途淆太扁迪杭糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 凉、热、痛浅感觉定量检查 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统 骄钢宋惟栋混南卧村陆光庆嚎属睦质蜜沾椰拣碎哄赁翻羔崇痉避糖济序秋糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 保护性疼痛觉-局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。定性检查或半定量检查 革剪普它鳞人馏举涤祟勾哺羌檬续绊干呢浇戚撰肩蓉革便辜风渠桅脊补断糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗 触 觉 浅 感 觉 检 查 温度觉 熏樱管皱姥敖悠神奉省便讳纠遵厩骂塌巨咸佛棺詹电
