1、对抗狂犬病对抗狂犬病 白衣卫士新时代的使命白衣卫士新时代的使命 目目 录录 第一篇 病原学 第二篇 流行病学 第三篇 疫苗及免疫策略 第四篇 狂犬病的预防效果 第一篇第一篇 病原学病原学 知己知彼，百战不殆知己知彼，百战不殆 狂犬病狂犬病-困扰人类困扰人类4000多年多年 狂犬病是一种古老的疾病，最早记载见于公元前2300年的古埃及。狂犬病曾光顾过世界上100多个国家，夺走过数千万人的生命。狂犬病狂犬病 一种严重的人畜共患传染病一种严重的人畜共患传染病 狂犬病（rabies）是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。“世界上没有任何一种疾病，其痛苦程度与死亡率能与狂犬病相比拟”
2、。致病源致病源-狂犬病毒狂犬病毒 狂犬病病毒大小仅为 180nm*75nm 弹状病毒科狂犬病毒属，为RNA病毒 狂犬病毒具有两种主要抗原：糖蛋白：刺激机体产生保护性中和抗体 核糖核蛋白 狂犬病病毒的生存条件狂犬病病毒的生存条件 狂犬病病毒在 pH311稳定，可在-70或冻干于04保存时存活多年。狂犬病病毒对脂溶剂、乙醇、酸、碱等多种物质敏感。狂犬病病毒易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狗、猫是狂犬病的主要传染源狗、猫是狂犬病的主要传染源 在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占90%以上1 1 世界卫生组织狂犬病专家磋商会报告 其次为猫 此外，狼、猫鼬、狐狸
3、、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源 正常犬亦可传播狂犬病正常犬亦可传播狂犬病 多数人认为狂犬病只会通过疯狗咬伤传播，其实正常犬也可携带狂犬病病毒 中国部分地区的流行病学调查表明，外表健康犬的狂犬病病毒携带率在10%以上。在狂犬病流行地区，这一携带率更高。徐文珍,江 敏,汤萼湘.1076 例暴露后狂犬病预防流行病学调查.中华医药杂志 2006 年 10 月 第 6 卷 第 10 期 狂犬病的主要传播途径狂犬病的主要传播途径 狂犬病主要是由狂犬病病毒通过皮肤伤口感染人而引发的。粘膜也是病毒的重要侵入门户。迮文远等.计划免疫学第二版.2001 狂犬病临床分期狂犬病临床分期 狂犬病的临床过程主要分为四个
4、时期：潜伏期 前驱期 急性发作期 昏迷及死亡 狂犬病的潜伏期狂犬病的潜伏期 狂犬病病毒的潜伏期大多为1至3个月，但也可短至一周，或长达几年。被动物咬伤部位、伤口的严重程度，以及伤口感染病毒的量等因素影响着潜伏期的长短。狂犬病临床表现狂犬病临床表现 情绪波动(激动/抑郁，攻击性)恐惧发作(恐水 恐光 恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪 格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪 脑炎型(狂躁型)狂犬病约80%麻痹型(哑型)狂犬病约20%狂犬病发作后基本无希望存活狂犬病发作后基本无希望存活 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡，在发病后数天时开始昏迷，最后多数由于呼吸循环衰竭而死亡。至今为止，全球
5、范围内有病案记载的，狂犬病发作后存活的仅有5例，且这5例患者发作前均已注射过狂犬病疫苗。第二篇第二篇 流行病学流行病学 犬疫爆发，势如猛虎犬疫爆发，势如猛虎 放眼全球，放眼全球，狂犬病发病主要集中于发展中国家狂犬病发病主要集中于发展中国家 全球99以上的狂犬病发生在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家 资料来源：世界卫生组织 狂犬病.www.who.int 全球因狂犬病每年造成的死亡人数约为55000人 19961996年来，年来，我国狂犬病死亡呈迅猛上升趋势我国狂犬病死亡呈迅猛上升趋势 15915985485411591159198019802651265125452545269226920 0
6、500500100010001500150020002000250025003000300019961996200120012002200220032003200420042005200520062006资料来源：卫生部资料 狂犬病死亡人数 年份 0100200300400500600700年龄01020304050607080男女 20002003年狂犬病不同性别、年龄流行趋势 20002003年狂犬病不同性别、年龄流行趋势病例数狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征 不同性别、不同年龄组人群普遍易感 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致 亚非国家：男性
7、多于女性，青少年发病较多 欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见 20002003年狂犬病不同职业分布050010001500200025003000儿童、学生其他人员农牧（渔）民非在职人员发病数儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性 发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的30305050*。极易被咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。*WHO rabies fact sheet N99,revised June 2001 第三篇第三篇 疫苗及免疫策略疫苗及免疫策略 魔高一尺
8、，道高一丈魔高一尺，道高一丈 暴露后免疫 狂犬病疫苗 再次暴露后的处理 暴露前免疫 被动免疫为人体提供最及时的保护 暴露后免疫暴露后免疫 暴露后必须及时免疫暴露后必须及时免疫 一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制 一旦症状出现 病毒开始向中枢神经扩散 死亡几乎不可避免 一旦侵入神经一旦侵入神经系统，系统，没有任没有任何有效手段阻何有效手段阻止病程发展止病程发展 狂犬病暴露后处置工作规范狂犬病暴露后处置工作规范 规定的伤口分类及处理方法规定的伤口分类及处理方法 分级分级 与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式 暴露暴露 程度程度 处置原则处置原则 I级 符合以下情况
9、之一者：1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 无 确认病史可靠则不需处置 II级 符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 III级 符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.粘膜被动物体液污染 严重 立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性或人源免疫球蛋白）暴露后免疫步骤暴露后免疫步骤 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟 2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 冲洗和消毒后伤口处理：只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎；伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生
10、素等以控制狂犬病以外的其它感染。及时接种狂犬病疫苗（必要时同时接种抗狂犬病免疫球蛋白）狂犬病疫苗狂犬病疫苗 注射疫苗是一种主动免疫过程注射疫苗是一种主动免疫过程 主动免疫又称为天然免疫，是将疫苗或类毒素接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种防治微生物感染的措施。路易路易 巴斯德巴斯德狂犬病疫苗创始人狂犬病疫苗创始人 1881年路易 巴斯德研究小组证明狂犬病毒主要在神经中枢复制 1885年，巴斯德第一次将狂犬病灭活疫苗用于人 1885年后1年多时间里巴斯德利用狂犬病疫苗成功救治了2500名被狗咬伤的人 100多年来狂犬病疫苗不断改进多年来狂犬病疫苗不断改进 原代地鼠肾疫苗原代地鼠肾疫苗 人二倍
11、体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗 鸡胚疫苗鸡胚疫苗 Vero细胞疫苗细胞疫苗 成年动物脑组织疫苗成年动物脑组织疫苗 第一个狂犬病疫苗第一个狂犬病疫苗 乳鼠脑组织疫苗乳鼠脑组织疫苗 鸭胚疫苗鸭胚疫苗 1885 1911 1955 1960 1964 1965 1985 暴露后免疫日程暴露后免疫日程 成人上臂三角肌注射狂犬病疫苗 儿童也可注射于大腿前外侧肌 III级暴露:同时注射抗狂犬病免疫球蛋白 D0 D28 D3 D7 D14 WHO推荐的标准 5针肌肉接种方案 特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫*WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗 注射第一针疫苗超过7天者，已无必要使用免疫球蛋白
12、 延误几天的情况下，疫苗的接种日程仍可依照原日程 对免疫水平低下者应严格按WHO推荐的要求处理 妊娠、婴儿、老年和患其他疾病并不是暴露后预防的禁忌症 WHO.WHO expert consultation on rabies first report 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 既往全程免疫者的暴露后免疫程序既往全程免疫者的暴露后免疫程序 全程免疫后1年内,暴露后只需要接种2针疫苗 D0 D3 全程免疫后13年,暴露后需要接种3针疫苗 D0 D28 D3 D7 D14 D0 D7 D3 全程免疫后超过3年,暴露后需接种全程疫苗 暴露前免疫暴露前免疫 暴露前免疫的定义暴露前免疫的定义 暴露
13、前免疫是指在被动物咬伤或黏膜感染之前有计划地对有感染危险的个人或人群进行狂犬病疫苗接种。暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点 保护保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果没有足够的疫苗供应，可以建议 儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后 处理的人 简化简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白 暴露前免疫的目标人群暴露前免疫的目标人群 持续暴露风险的对象必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童应该考虑接
14、种 儿童被咬伤的风险高于普通人 儿童狂犬病发病的速度快于成人 中国疾病预防控制中心.狂犬病培训教程 暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程 按照世界卫生组织的推荐：D0 D7 D28*成人于三角肌肌内注射 幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射*第28 天的注射也可以在第21天注射 对于高暴露危险的人群，需每6个月1年进行一次血清学检测，当狂犬病抗体水平0.5IU/ml时，需加强接种1剂。普通人群的暴露前免疫加强按照疫苗说明书进行。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强 狂犬病疫苗接种后不良反应狂犬病疫苗接种后不良反应 局部反应：注射部位疼痛、红斑、水肿等 全身反应：头痛、发热、流感样症状等
15、WHOWHO指出，现代细胞纯化疫苗安全性良好。指出，现代细胞纯化疫苗安全性良好。以维尔博为例，目前全球成功接种以维尔博为例，目前全球成功接种75007500多万剂，多万剂，尚未发现尚未发现1 1例严重不良反应。例严重不良反应。被动免疫被动免疫 为人体提供最及时的保护为人体提供最及时的保护 使用抗狂犬免疫球蛋白的原理使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG)RIG)20,2120,21 GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量天使用单剂量HDCVHDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。后狂犬病毒抗体滴度的变化。20.Helmick C.G.et al J.Bi
16、ol.Stand.1982;10:357-67 天天 狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs)安全区(active immunization)WHO 血清阳转标准 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。0.5 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 需要被动免疫的情况需要被动免疫的情况 III类暴露者 免疫功能低下者类以上的暴露者 两种抗狂犬病免疫球蛋白两种抗狂犬病免疫球蛋白 马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）：目前生产的大多数ERIG都经过高度纯化，不良反应率已下降到12%1。WHO不推荐使用未纯化的ERIG。人狂犬病免疫球蛋白：严格生产的人狂犬病免疫球蛋白基本上不会有严重的不良反应2。1 WHO.WHO Expert Consultation on Rabies.2005 2 WHO.WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Techniqu
