1、糖尿病足病筛查糖尿病足病筛查 及创面处理及创面处理 糖尿病足糖尿病足 在糖尿病相关的低位远端截肢中，在糖尿病相关的低位远端截肢中，85%85%患者是先有足部溃疡发患者是先有足部溃疡发生。生。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的 40 40 倍倍 糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的是许多国家非外伤截肢的首位首位原因。原因。糖尿病足是十分严重的和治疗费用非常高的慢性并发症之一，糖尿病足是十分严重的和治疗费用非常高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。严
2、重者可以导致截肢。内容 糖尿病足的定义、分级、类型糖尿病足的定义、分级、类型 糖尿病足病筛查 糖尿病足创面处理 WHO的定义（1999）DF是与神经病变和不同程度的周围血管病变相关导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染感染 血管病变血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足病变分级 Wagner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级 表面溃疡，临床上无感染。2级 较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级 全足坏疽。DFDF的局部表现及分型的局部表现及
3、分型 根据病变性质，可分为三种临床类型 湿性坏疽 干性坏疽 混合性坏疽 湿性坏疽湿性坏疽 约占糖尿病足的3/4。多因肢端动、静脉同时受阻，循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者毒血症或败血症。干性坏疽干性坏疽 仅占足坏疽病人的1/20。多因肢端动脉及小动脉粥样硬化，管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。混合性坏疽混合性坏疽 约占糖尿病足病人的1/6。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同
4、时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。为什么会出现如此严重的足病为什么会出现如此严重的足病 糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的下肢血管病变 糖尿病引起的周围神经病变糖尿病引起的周围神经病变 足部畸形继发的各种损伤足部畸形继发的各种损伤 感染感染 内容 糖尿病足的定义、分级、类型 糖尿病足病筛查糖尿病足病筛查 糖尿病足创面处理 如何及时发现糖尿病下肢血管病变如何及时发现糖尿病下肢血管病变 早起发现各种临床表现：早起发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状
5、。脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口是经久难愈。出现伤口是经久难愈。相关的临床检查：相关的临床检查：足部血管搏动检查足部血管搏动检查 足部多普勒血管检查足部多普勒血管检查 皮肤温度检查皮肤温度检查 通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉足背动脉 胫后动脉胫后动脉 腘动脉腘动脉 足部动脉搏动触诊足部动脉搏动触诊 多普勒（多普勒（DOPPLEX）检查）检查 可观察下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝可观察下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝肱指数（肱指数（ABI）。）。快捷、非侵入性的
6、检查方案，快捷、非侵入性的检查方案，ABI检查缩短原来检查缩短原来的时间的时间1/4。非专业技师亦可操作。非专业技师亦可操作。踝、趾压评估标准 足踝血压足踝血压 50mmHg=严重的肢体缺血严重的肢体缺血 足踝血压肱动脉血压足踝血压肱动脉血压130%=动脉钙化动脉钙化 足趾血压足趾血压 1.0-1.3 正常正常 ABI=0.8-1.0 轻度血管病变 ABI=0.5-0.8 中度的动脉疾病 ABI 1.3 (钙化)需要做足趾血压测 动脉血管造影（动脉血管造影（arteriography）血管造影为有创检查，血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗通常只用
7、于外科治疗（血管重建或截肢）前（血管重建或截肢）前。下肢彩色多普勒检查下肢彩色多普勒检查 检查股动脉、帼动检查股动脉、帼动脉、足背动脉血管狭窄脉、足背动脉血管狭窄程度及血流量情况，可程度及血流量情况，可直接观察并能定量定位直接观察并能定量定位分析。分析。皮肤温度检查皮肤温度检查 常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 神经病变可以使您的脚出现一些异常的感觉，神经病变可以使您的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等如疼痛、麻木、灼热、针刺等 糖尿病无痛性神经病变糖尿病无痛性神经病变 当神经受到损害时，不能正确的
8、传导信号。当神经受到损害时，不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。您的脚可能对下列您的脚可能对下列 情况毫无感觉：情况毫无感觉：割伤烧伤；割伤烧伤；碰伤；碰伤；磨破；磨破；水疱。水疱。已刺入足内多日的异物已刺入足内多日的异物 一个星期的图钉!竟不知疼痛!如何早期发现糖尿病神经病变如何早期发现糖尿病神经病变 早期发现各种症状表现早期发现各种症状表现 疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失 相关的临床检查相关的临床检查 肌电图检查肌电图检查 尼龙丝感觉检查尼龙丝感觉检查 感觉阈值检查仪感觉阈值检查仪
9、 震动感觉检查震动感觉检查 1.1.请病人闭眼。请病人闭眼。2.2.将单丝垂直施压在病人足底将单丝垂直施压在病人足底8 8点点 受压点及足背受压点及足背3 3点，共点，共1111点。点。3.3.使单丝弯曲，与皮肤成使单丝弯曲，与皮肤成3030-45 45 度，度，并停留并停留1 1-2 2秒。秒。检查位置示意图检查位置示意图 触觉检查触觉检查10克尼龙丝感觉检查克尼龙丝感觉检查 美国美国Bio-thesiometer感觉定量感觉定量检测仪检测仪 震动定量震动定量读数表读数表 震动大小控震动大小控 制旋纽制旋纽 感觉震动头振幅感觉震动头振幅 精确到微米精确到微米(万分万分之一厘米之一厘米)震动感
10、觉阈值（震动感觉阈值（VPT）检查）检查 早期发现周围神经病变已经成为一早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准种评判标准。探头需垂直于大足趾，患者被探头需垂直于大足趾，患者被 要求在一旦感觉有震动感时就要求在一旦感觉有震动感时就 表述。表述。预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险 0-15V-低风险低风险 16-25 V-中度风险中度风险 25 V-高风险高风险(x7)预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率 音叉震动感觉检查音叉震动感觉检查 定性检查定性检查 不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差 128HZ音叉音叉
11、注意：放置时音叉支座 要垂直 异常：65岁以上4/8 65岁以下6/8 保护性疼痛觉保护性疼痛觉局部针刺痛感局部针刺痛感觉检查觉检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。定性检查定性检查 局部针刺痛、热痛检查局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。保护性温度觉保护性温度觉局部皮肤凉热感觉局部皮肤凉热感觉检查检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然水杯法：将水
12、杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。觉。Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。）凉热感觉检查器。足足部形态、功能的改变部形态、功能的改变 长期糖尿病可以引起一些足部形态和功长期糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。能的改变。这些常见的足病，不仅可以这些常见的足病，不仅可以影响双脚的影响双脚的正常功能正常功能，而且非常容易，而且非常容易引发后续的损引发后续的损伤感染伤感染，特别是在保护不当和穿不合适特别是在保护不当和穿不合适的鞋时的鞋时。穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变穿鞋不当引起的足部伤害和形态改变 拇外翻，
13、拇囊炎 棰状足趾、爪形趾 鸡眼、胼胝和老茧 足跟痛，平足行走痛 足部异常受压、摩擦和溃疡 穿鞋不当对脚功能和形态的伤害穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！足坏疽好发部位足坏疽好发部位 糖尿病患者足底压力评估糖尿病患者足底压力评估 筛查高危人群，防患于未然。筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)鞋垫式足底压力分析系统 平板式足底压力分析系统 2.设计 3.制造 1.测试 预防足病的个性化鞋垫预防足病的个性化鞋垫 外观外观检查检查 A.皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布皮肤：
14、饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布 B.脚指间：裂痕、龟裂、感染脚指间：裂痕、龟裂、感染 C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂 D.溃疡：脚指、足底、足边、足背溃疡：脚指、足底、足边、足背 E.足变形：足变形：Charcot 关节等关节等 内容 糖尿病足的定义、分级、类型 糖尿病足病筛查 糖尿病足糖尿病足创面处理创面处理 糖尿病足的综合治疗糖尿病足的综合治疗 强调多学科协作治疗 内科治疗：控制血糖、血压、血脂、戒烟 改善循环：凯时注射液、培达、阿司匹林 营养神经：VitB1、VitB12、弥可保 控制感染的治疗 外科治疗：血管介入、血管搭桥、清创、截肢等
15、理疗科：康复与功能训练 治疗进展：自体骨髓干细胞移植 创面处理：病例 一 病例 一 病例 一 病例 一 病例二 病例二 病例三 病例三 病例四 病例五 病例六 病例六 病例六 足溃疡的类型 典型的糖尿病足溃疡有典型的糖尿病足溃疡有3 3种类型：神经性溃疡、缺血性溃疡种类型：神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。任何溃疡，局部处理第一步是和混合性溃疡。任何溃疡，局部处理第一步是清创清创 清与不清？谁来清创，用什么清？内科医生 外科医生 护士 机械清创 无菌蛆 敷料：清创胶 中药 糖尿病足伤口特点 所有感染后的溃疡或伤口，清创都不能彻底 没有任何感染征象的溃疡至少也是污染伤口-部分神经性溃疡和干性坏
16、疽，临床上没有感染征象 下肢感染多为混合性感染，最常见是厌氧菌-需氧菌全球综合最常见的是金黄色葡萄球菌，它的排名在足感染菌种中只占第六位 局部血运差，细菌清除慢。伤口消毒用什么？双氧水 75%酒精 碘酊 碘伏 生理盐水 。伤口清创后冲洗湿敷的常见药物 生理盐水 呋喃西林 抗菌素类 .。基本清创-局部用药后 维持抗菌与促进生长 任何伤口，敷料对其愈合作用都有待进一步确定 合理的清创、改善局部血供是伤口愈合的基础 慢性伤口的特殊敷料分两种 抗菌敷料 促进愈合敷料 目前认为在糖尿病足溃疡不同时期采用不同的新型敷料目前认为在糖尿病足溃疡不同时期采用不同的新型敷料 有助于溃疡的愈合有助于溃疡的愈合 抗菌敷料 银离子抗菌敷料 银离子导致细菌死亡，比抗生素，具有更强的抗菌能力，不易产生耐药性、抗药性。同时，通过调节细胞内电解质浓度，与钙调蛋白、金属硫蛋白结合后，伤口局部锌、铜、钙离子浓度增加，加快伤口的愈合过程 磺胺嘧啶银的使用 在局部使用后，容易造成银离子在皮肤疤痕内沉积；只能做成霜剂，使用后伤口清理困难 新型银离子敷料抗菌作用强，新生肉芽组织更易生长，溃疡创面愈合快，换药次数减少，适用于早期感染
