1、2023年2月26日 1 第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 2023年2月26日 2 第一节 热力烧伤 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤 2023年2月26日 3 一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度 （一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤 2023年2月26日 4（一）烧伤面积的估算 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）%手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化
2、。2023年2月26日 5 2023年2月26日 6 2023年2月26日 7 皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲 2023年2月26日 8 2023年2月26日 9 2023年2月26日 10 皮肤的生理功能 1 保护和防御功能 2 体温调节功能 3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能 5 感觉功能 2023年2月26日 11（二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为度红，度泡，度皮肤全坏掉。202
3、3年2月26日 12 2023年2月26日 13 2023年2月26日 14 2023年2月26日 15 烧伤深度鉴别 深度深度 损伤深度损伤深度 外观及体征外观及体征 感觉感觉 拔毛试验拔毛试验 温度温度 转归转归 一度一度 伤及表皮层伤及表皮层，生发层健在生发层健在 红斑红斑，无水泡无水泡，轻度肿胀轻度肿胀 痛觉明痛觉明显显 痛痛 增高增高 3-7天痊愈天痊愈，脱脱屑屑，无瘢痕无瘢痕 浅二度浅二度 伤 及 真 皮 乳伤 及 真 皮 乳头 层头 层。部 分部 分生发层健在生发层健在 水泡水泡，基底红润基底红润，渗出多渗出多，水肿重水肿重 剧痛剧痛 痛痛 增高增高 1-2周痊愈周痊愈，色色素沉
4、着素沉着，数月数月不退不退，不留瘢不留瘢痕痕 深二度深二度 伤及真皮层伤及真皮层 水泡水泡，基底粉白基底粉白，创面微潮创面微潮，水肿水肿较重较重，时有小出时有小出血点血点，干燥后见干燥后见毛细血管网毛细血管网 微痛微痛 微痛微痛 略低略低 3-4周愈合周愈合，瘢瘢痕较重痕较重。三度三度 伤 及 皮 肤 全伤 及 皮 肤 全层层，甚 至 脂甚 至 脂肪肪，肌 肉肌 肉，骨骼骨骼 创面苍白创面苍白，焦黄焦黄炭化炭化，干燥干燥，硬硬如皮革如皮革，表面肿表面肿胀不明显胀不明显，见粗见粗大血管网大血管网。痛觉丧痛觉丧失失 不痛，易不痛，易拔除拔除 发凉发凉 周围上皮向中周围上皮向中心生长或植皮心生长或植
5、皮愈合愈合 2023年2月26日 16（三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类 1轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。2023年2月26日 17 3重度烧伤：总面积在30%49%或三度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。2023年2月26日 18 小儿烧伤严重性分度 轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。中度烧伤：总面积在5-1
6、5%的度烧伤或5%以下的度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。2023年2月26日 19（四）吸入性损伤 正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。202
7、3年2月26日 20 2023年2月26日 21 二 烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期 2023年2月26日 22(一)急性体液渗出期(休克期)血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。2023年2月26日 23(二)感染期 伤后低
8、蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。2023年2月26日 24 2023年2月26日 25(三)修复期 浅度烧伤自行修复 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防
9、挛缩、畸形的措施、整形 2023年2月26日 26 2023年2月26日 27 2023年2月26日 28 三 治疗原则 小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面 大面积的治疗原则 1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；4重视形态、功能的恢复。2023年2月26日 29 现场救护、转送与初期处理 迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。保护受伤部位 避免涂抹有药物。维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。其他救治措
10、施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。入院后的初步处理 2023年2月26日 30 入院后初步创面处理 度保持清洁，防止再损伤。度需清创术，大面积先抗休克。(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。（2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。（3
11、）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素 2023年2月26日 31 2023年2月26日 32 2023年2月26日 33 五 烧伤休克 较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊断（二）治疗：液体疗法为主要措施 2023年2月26日 34（一）临床表现与诊断：（1）心律快，脉搏细，心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降，脉压小。（4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。（5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。2023年2月26日 35（二）治
12、疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征 2023年2月26日 36 1 早期补液方案 伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml(小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml 生理需水量多用5-10葡萄糖液 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的12，再加每日生理需水量补给 在抢救过程中，一时不
13、能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml 血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%2023年2月26日 37 几种代血浆（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（3）血定安10003000ml。2023年2月26日 38 2 纠正休克后指征 （1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。(3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）无口渴感。（6）安静，无烦躁。（7）血红蛋白15
14、0g/L,血细胞比容0.5。输液同时注意呼吸道通畅 2023年2月26日 39 六 烧伤全身性感染 （一）诊断 （二）防治 2023年2月26日 40（一）诊断 1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC 3心率加快。成人达140次/分以上。4呼吸急促。5创面骤变，干燥，锐变创面。6白细胞计数骤升或骤降。先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。2023年2月26日 41（二）防治 1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏
15、器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。2023年2月26日 42 七 创面处理 度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。2023年2月26日 43 2023年2月26日 44 2023年2月26日 45 2023年2月26日 46 2023年2月26日 47 2023年2月26日 48 植皮术 游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全
16、厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。2023年2月26日 49 第二节 电烧伤和化学烧伤 一、电烧伤 二、化学烧伤 2023年2月26日 50 电烧伤 损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.治疗 1现场急救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.2023年2月26日 51 2023年2月26日 52 2023年2月26日 53 化学烧伤 一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂.酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5
