1、XX年医务部工作方案 为标准医疗行为，提高医疗质量，保障医疗平安，构建和谐医患关系。医务部将以“三甲医院为标杆，围绕“三甲医院评审的工作要求，提出2023年工作方案，具体如下： 一、医政管理： 1、严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写标准管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、护理分级制度、死亡讨论制度、交接班制度、手术平安核查制度等19项核心制度，同时标准落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，效劳过程程序化、标准化。 2、医疗技术风险及突发事件处理预
2、案。为到达及时消除平安隐患，警示责任人，确保医疗平安、医生平安的目的。制定医疗技术损害处置预案，及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生。 3、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。 4、建立医疗技术管理档案。按照新技术建档制度对新技术的技术原理、实施方法、质量标准、操作要求、场所等条件，运行情况
3、、评估、中止，患者例数、病情、并发症、记录在案，及时整理归档。 二、质控管理： 1、加强医疗质量管理，提升医疗质量。按照“三甲的要求完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。 2、进一步推进临床路径工作，扩大路径病种范围。修订完善临床路径相关文本。2023年年底已开展新的临床路径病种60余种，到达市卫生局要求临床路径管理的要求，方案到2023年将临床路径病种开展到80种，住院病人临床路径管理率到达30%。 3、加强急诊危重病人管理。 4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。 5、定期召开医疗质量管理会议，通报医疗平安事件及医
4、疗缺陷的处理情况，总结经验。 6、加强医疗平安防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，配合医疗平安办进行责任追究，着重吸取经验教训。 7、临床科室质量管理与持续改进a、非手术科室医疗质量管理与持续改进 （1）加强环节医疗质量监控与管理，强化核心制度落实，提高医疗质量，保障医疗平安。（2）落实三级医师负责制，加强护理管理。 （3）标准治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原那么，落实医院抗生素分级管理制度。 （4）加强重点病种质量监控管理。b、手术科室医疗质量管理与持续改进，重点监控。 （1）实行手术资格准入制度，手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
5、根据手术科室人员变动情况及时调整手术授权。（2）加强围手术期质量控制。重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作标准、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者及时沟通并签署手术和麻醉同意书，输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作标准，输血标准，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 （3）严格执行卫生部围手术期抗菌药物使用指南。 （4）麻醉工作程序标准，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施标准的麻醉复苏全程观察，标准麻醉辅助用药的监督管理
6、。 8、门诊医疗质量管理与持续改进。（1）加强医疗文书书写及质量监控。 （2）制定突发事件预警机制及处理预案，落实各种预案与措施。（3）开展多种形式的门诊诊疗效劳，尽可能满足患者的需要。 9、急诊医疗质量管理与持续改进（1）加强急诊质量全程监控，落实首诊负责制，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，科间配合密切，保障患者医疗效劳连贯性。（2）保障急救设备、药品处于平安备用状态。 （3）急诊医护人员急救技术操作熟练，对急诊医护人员不定期进行急救技术考核。每年组织1次急救技能培训，进行2次急救演练。（4）急诊抢救医疗文书书写标准、及时、完整。 （5）配合医技科室做好质量管理与持续改进。要求临床检验工程满
7、足临床需要，并能覆盖医院各临床科室所诊治的病种。检查病理科室病理医师与临床医师的沟通记录、病理讨论记录。医学影像质量管理，抽查影像诊断报告书，审查其标准性及准确性。检查放射科工作人员及受检者的防护措施，进行放射平安事件应急演练。 三、院感管理： 1.继续开展目标性监测工作，对外科手术部位、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等进行监测，加大对清洁切口的监测力度，降低感染率。 2.重点进行查房，对清洁、消毒灭菌、隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等情况的落实进行督导。特别加强院感重点部门如手术室、血透室、内镜室、介入室、新生儿室、icu等督导工作。医疗废物交由有资质的回收公司
8、处理。 3.拟对全院医务人员进行不少于2次的院感知识培训及测试，对新进医务人员进行院感岗前培训。 4.参与抗菌药物临床应用的管理与指导，重点继续做好多重耐药菌的监测工作，对多重耐药菌预防与控制措施的落实进行督导。 5.继续做好全院的环境卫生学监测工作。 6.继续做好医务人员职业卫生平安防护工作的督导和追踪。 7.完成每季度细菌耐药监测数据网络上报。 8.按时发布院感信息季报。 9.每月按时完成微生物抗生素药敏统计报表。 2023.每月按时完成微生物阳性率统计报表。 11.每月按时完成icu、新生儿科的日志信息录入工作。 12.完成2023年院感现患率调查工作。 13.完成院感质控中心下达的工作
9、任务，积极参加省市院感中心组织的各种活动，努力完成下派的任务。 14.完成省市疾控中心下达的食源性疾病工作任务。 15.拟选派重点科室的医务人员外出进修学习。 16.各项工作均要按照评审的要求做好。 四、传染病管理： 2023年传染病管理管理工作因为软件升级优化了一局部内容，使质控工作上了一个台阶；创卫迎检期间重新整理了传染病管理3年来的相关资料，进一步完善制度了各项制度；在此根底上2023年根据医院二甲复评的要求在疫情报告、医院培训、质控检查、制度完善、健康宣教等方面要更进一步。现将具体工作方案做如下安排： 1、培训工作1）院内培训。进一步加强传染病信息报告管理标准的培训，要求临床医生全员参
10、加，务必掌握传染病疫情报告新的要求及流程，特别是新上岗工作人员。 针对今年的传染病流行情况，培训以多样化方式进行，如集中组织讲课培训、科室内部培训、oa平台自学等业务知识培训，要求全体临床医师参加并进行考试，考核不合格的需补考合格方能上岗。 2）参加上级培训。积极参加上级部门组织的培训，将学习内容及要求及时传达并落实好。 2、疫情报告 医院去年9月份新系统升级，很多需求信息科还没有按照提交的内容完成，需继续跟进，并在使用过程中不断完善。力求把传染病的疫情报告、质控管理、死亡报告、每月报表等传染病管理工作做到符合要求及标准。门诊系统暂时还未上电子病历系统，因此需按照以往的纸质报卡进行疫情报告，并
11、登记传染病登记本。 死亡报卡方面。新系统住院的死亡报告卡已做成电子版，需在全院进行培训及推广，废除纸质版报卡，并在使用过程中不断完善。门诊也将提交需求上电子版死亡报告卡。并做好死亡报告的质控工作。 3、质控工作 今年要加大对传染病管理的质控工作，重点是查漏报、迟报、信息符合率、疫情准确率及门诊日志信息完善、阳性结果疫情报告等方面。每月进行一次质控结果通报，执行奖罚制度，并将每月检查结果作为年终科室考核打分的依据。 4、制度完善与健康宣教 按照二甲复评的要求根据目前的实际情况重新编写传染病管理各级制度和标准，完善各类预案及流程，做到医师人手一册；把各种常见传染病的健康宣教内容重新整理编写成册，对
12、相关患者及家属按要求进行宣教。 5、统计、资料保存 每月对疫情进行分析统计，写出月总结，整理当月资料保存。对电子门诊日志、住院患者信息，分科室按年度进行刻盘保存，疫情报卡纸质和电子报卡整理保存3年。 6、月报工作 每月按时向XX县区cdc汇报各种要求上报的数据，按病种要求完成调查工作。 7、按上级要求完成好疫情报告临时性公共卫生事件布置的任务期待今年的传染病管理工作能上一个新的台阶，根本完成全部的信息化管理工作。 五、科教管理： 1.指导思想 在院党委、院行政的领导下，高度重视科研教学工作，充分认识科研教学工作在医院开展中的重要作用，确实把“科教兴院作为院开展的策略，通过完善科研教学机制，促进
13、科研教学工作标准化，制度化和科学化，继续全面实施医院的科研教学规划，真抓实干，为医院的可持续开展做好奠基工作。 2.工作目标 1）加强教学科研工作的组织和管理，构建合理有效的教学科研管理机制和分级管理运作模式，不断提高医院科研水平。 2）推动教学工作和科研工作的一体化进程，调动全院医务人员的科研主动性和积极性，逐步形成浓厚的科研气氛。 3）培养一支具有一定科研精神和科研能力的医务人员队伍。4）配合医院开展创“三甲工作。 5）开展2023年课题申报、立项工作；申报市级、省级课题。6）做好科研指导和效劳工作，为医务人员科研提供条件，帮助克服研究中遇到的各种困难，使医务人员不断获得成功。 7）做好科
14、研管理工作。 8）抓好长沙医学院的临床教学工作。 9）结合本院实际，做好住院医师标准化培训工作。2023）抓好继续医学教育工作。 3.工作措施 1）加强理论学习，进一步增强医务人员的教学科研意识。2）掌握“三甲标准，按照标准制定方案，按照方案开展工作。3）加强课题的管理 （1）要制定好本年度课题研究阶段性方案，认真扎实开展课题研究，做好资料的收集、整理、汇总工作。 （2）建立健全学习和交流制度，组织医务人员学习有关理论，掌握科研工作的方法等。（3）执行科研课题主持人负责人负责制，切实发挥课题主持人的主导作用，按照标准的科研方法、原那么、程序组织课题的研究和实施工作。 4）严格学分管理，按章办事
15、，充分调动医务人员的学习积极性。 六、基层管理： 我们在总结工作的同时，也清醒年垤一些问题，和缺乏，在效劳水平和效劳能力上还有很大的提升空间，为了使就诊患者有更好的效劳和基层医院业务能力提高，需要我们在工作中不断摸索和创新效劳方式及效劳工程，所以在明年工作中作如下方案： 1.在实践根底上，完善回访系统，并要求主管床位医生亲自回访，从真实患者信息中寻找就诊者对医院效劳的真正需求 2.进一步标准医院的标识标牌，美化医院。加强与各乡镇医院细化的横向联系。 3.明确工作职责，有方案进行各项工作，更明确科室回访咨询员，转诊联络路由器，第三方评价效劳评分员等职责，合理安排分工细化工作职责。 4.由于科室专业人员紧缺，
