1、糖尿病足中西医结合诊疗 长安米氏内科流派肖洋 血管病变 神经病变 感染 由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而 失去感觉，合并感染的足 定义（Oakley Catterall 1956年 将其定义为）糖尿病足感染最简单的定义是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感染。包括甲沟炎，坏死性肌炎，脓肿，坏死性筋膜炎，化脓性关节炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常见的和经典的病变，是糖尿病足感染后出现穿通性溃疡。2004年 糖尿病足感染的诊断和治疗指南 美国感染学会（IDSA）足部解剖生理特点 足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉
2、和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。糖尿病足的发病机制（1）神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。（2）血管病变 糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。（3）免疫障碍 糖尿病病人白细胞功能障碍，
3、易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。（4）其他 糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF-1，因而使伤口延迟愈合。WagnerWagner分级分级 0级级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 级 表面溃疡，临床上无感染 级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 级 深度感染伴有骨组织病变或脓肿 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）级 全足坏疽 没有考虑缺血因素 没有涉及全身状态的评估 感染的严重程度与感染的累及深度并不成正比 糖尿病足病情的分级 0级级 皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛皮肤无开放性病灶。
4、常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形。灼痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形。级 肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其它皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡。但病灶尚未波及深部组织。级 感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝织炎，多发性脓性及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚未破坏。级 肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分足趾发生湿性或干性坏疽。级 足的大部或足的
5、全部感染或出血，导致严重的湿性或干性坏死。肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿。来源：1995年中华医学会糖尿病学会第一届糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）”糖尿病足分类糖尿病足分类 神经性 血管性 神经缺血性（没有涉及溃疡深浅，有无感染的存在等）神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点 神经病变性足神经病变性足 缺血性足缺血性足 病史病史 高血糖，多发神经病变，足底感高血糖，多发神经病变，足底感觉异常（尤其夜间明显），麻木觉异常（尤其夜间明显），麻木 吸烟，冠心病，高血压，高脂吸烟，冠心病，高血压，高脂血症，间歇性跛行血症，间歇性跛行 视诊视诊 皮肤组织呈粉红色
6、，角化过度，皮肤组织呈粉红色，角化过度，有水肿趋势，肌肉骨骼变形有水肿趋势，肌肉骨骼变形 皮肤萎缩呈青灰色皮肤萎缩呈青灰色 触诊触诊 皮肤干燥，足部动脉搏动有力皮肤干燥，足部动脉搏动有力 前足部或足趾冰凉，无足动脉前足部或足趾冰凉，无足动脉搏动搏动 病变病变特点特点 受压部位无痛性损伤受压部位无痛性损伤 疼痛性损伤，无感觉缺失，并疼痛性损伤，无感觉缺失，并有肢体末端其他缺血异常有肢体末端其他缺血异常 基础基础诊断诊断 踝部压力指数大于踝部压力指数大于0 9，振动觉减，振动觉减低低 踝部压力指数小于踝部压力指数小于0 9，振动觉，振动觉减低减低 糖尿病足的临床表现 以神经病病变为主的糖尿病足的临
7、床特征：(1)感觉缺损程度与病变程度不成比例 (2)胶质层增厚，皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的行成；(3)足内肌肉萎缩，足和趾变形；(4)足部的触觉，痛觉和震动感消失或减退，腱反射消失；(5)足部湿温，可出现静脉充血和水肿；(6)足背动脉搏动存在，无足部缺血的临床表现。疼痛感觉的丧失！足趾畸形,肌肉萎缩 炉火取暖引起的烫伤 血管病变性糖尿病足：以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床症状 (1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染;(2)足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫;(3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周动脉搏动减退,消失
8、;外周静脉充盈缓慢,常15秒;(6)可出现其它缺血性病变的临床症状;(7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常.缺血病灶 血管病变血管病变 左侧腘动脉全段闭塞 血管病变血管病变 右侧腓动脉全段闭塞右侧腓动脉全段闭塞 装修队理论 专业化分工 全程监理 重视客户沟通（包括工程进程及预算）有序进场 糖尿病足 血管重建 中医外治 创伤修复 正畸 内分泌 美国糖尿病学会（ADA)共识：BOSTON,1999 六大治疗原则 1.减压 Off-Loading 2.清创 Debridement 3.伤口敷料 Wound Dressings 4.控制感染 Treatment of Infection 5.血管重建 V
9、ascular Reconstruction 6.截肢 Amputation 血管评估 踝肱指数（ABI）超声多普勒检查（Doppler,doplex）光电肢体容积检查（PPG）螺旋CT血管成像检查（CTA）磁共振血管成像检查（MRA）动脉造影（DSA）经皮氧分压测量（tcpO2）踝肱指数（ABI）测定 是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法。计算公式：ABI=单侧足背动脉、胫后动脉较高值/双侧肱动脉压较高值 结果判定 ABI：1.3 钙化 ABI:1.0 1.3 正常 ABI：0.81.0 轻度 ABI:0.50.8 中度 ABI:0.5 重度 ABI:0.3 半年内截
10、肢的风险50%，无论是否合并溃疡 静息痛 或坏疽或缺血 +ABI0.5或ASBP50mmHg 足趾血压30mmHg TcPOTcPO2 230mmHg 肢体缺血危象 YES tcpO230 药物治疗 DPN筛查的重要意义 无症状潜伏期 保护性感觉缺失 糖尿病足 截肢 筛查工具 简单化 重复性好 操作性强 可靠度高 常用DPN筛查方法 筛查 方法 踝反射 温度觉 音叉振动觉 单丝触压觉 大头针痛觉 神经电生理检查 VPT测定 量表：MNSI/TCSS 神经形态学检查 QST定量感觉检查 膝反射 感觉阈值测定 振动感觉检查（128Hz音叉震动觉）10克尼龙丝触觉检查 凉、温觉反应检查 糖尿病足一般
11、分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。目的是避免截肢或降低截肢的平面 1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎
12、干细胞）。4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。1.新型敷料的应用 2.负压吸引技术 3.超声清创技术 4.生物清创技术（蛆虫治疗）5.干细胞技术 6.组织工程技术 藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充 体，有助于血液凝血 水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染 伤口 泡沫类敷料：透气性好吸收容量大 水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保 湿 银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进 伤口愈合，伤口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，无过敏 利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面
13、选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。负压引流装置治疗糖尿病足溃疡可能的机制 1.充分引流减少细菌的培养基 2.创面保湿适度的湿润环境利于创面修复 3.减轻感染负荷负压对细菌有抑制作用 4.促进肉芽组织生长多种机制作用的结果 5.刺激产生新生血管细胞的反应 6.减轻组织水肿吸出组织间液，减少乳酸堆积 7.保护创缘避免渗出液浸渍 8.更多的氧、营养物质、生长因子血供增加 9.机械作用使组织靠拢产生压迫作用 中医诊断标准：参照中医诊断标准：参照中医病证诊断中医病证诊断疗效标准疗效标准（国家中医药管理局，南（国家中医药管理局，南京大学出版社，京大
14、学出版社，19941994年）。年）。（1）有消渴病病史。（2）多发于老年人。（3）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。（5）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。糖尿病足辨证分期治疗 早期：（祛腐阶段）湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐 清热解毒，利湿消肿 黄连解毒汤合二妙散加味 中期：（生肌阶段）湿热渐除，阴虚邪瘀 清热
15、养阴，活血化瘀 四妙勇安汤加味 后期：（长皮阶段）邪去正伤，气血不足 益气养血，活血生肌 八珍汤合补阳还五汤加减 中医特色外治法中医特色外治法 1.未溃期未溃期（1）中药熏洗疗法）中药熏洗疗法 药物组成：五藤汤：忍冬藤、夜交藤、络石藤、海风藤、鸡血藤。功效：调和气血，疏经通络。适应症：糖尿病足未溃期 禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。操作流程：每日一剂，加水3000ml煎煮20分钟，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。中医特色外治法中医特色外治法 2.已溃期已溃期（1）早期）早期祛腐阶段：湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐：创面炎症明显，脓腐严重，分泌物多 a、进行清创减压，采用蚕食清创术清除局部坏
16、死组织，保持引流通畅；b、中药蒲花汤湿敷（蒲公英、金银花、黄连、苦参、川芎、百部、桑叶）。用法：将以上药物免煎剂各一包加沸水100ml，混匀后放至室温，浸泡纱条，于外科清创后，将中药纱条（略拧干无药液滴下即可）敷于创面处，外用无菌纱布包扎。中医特色外治法中医特色外治法 （2）中期：（生肌阶段）1、采用祛腐清创术或蚕食清创术清除创面；2、中药生肌玉红膏、生肌散外敷创面 中医特色外治法中医特色外治法 （3）后期：（长皮阶段）：1、创面常规消毒；2、紫草油、地榆油纱条外敷创面，防止粘连，促进创面愈合。功能康复锻练功能康复锻练 适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放置水平位2分钟。继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。
