1、乡镇医疗保险管理上半年工作总结 2023年上半年，我局在市医保局的精心指导下，在县委、县政府的关心支持下，在县人力资源和社会保障局的正确领导下，深入贯彻党的十八大、十八届三中、四中全会精神，在稳固党的群众路线教育实践活动成果的同时，努力使医保这一民生工程落到实处。本着以人为本、效劳群众这一理念，抓好医保管理各项工作，探索更加优质便捷的医保效劳，全面树立医保在社会的良好形象，我县医疗保险管理工作取得了一定成效。现将二o一四年上半年工作情况总结汇报如下： 一、根本情况 （一）城镇医保根本实现全覆盖。截止到2023年6月，城镇职工参保人数达21314人，其中在职职工2023631人，退休人员2023
2、683人；城镇居民参保人数再创历史新高，到达16436人，其中低保对象420232人，重度残疾人员77人；加上城镇中小学幼儿园参保率95%以上，我县城镇医保根本实现了全覆盖。 （二）基金征缴双过半。上半年，职工医保金和居民医保金征缴总额达1787.2万元，完成目标任务的57%。其中城镇职工医保基金收入1568.4万元，居民医保基金完成218.8万元（全部由个人缴纳，财政配套补助资金按惯例将在下半年到位）。 （三）基金管理收支平衡略有节余。截止到6月份，共支出医保基金1302.9万元，基金节余484.3万元，其中个人账户节余285.7万元，统筹基金节余198.6万元。从4月起，启动全县城镇女居民
3、妇科病免费普查关爱行动，所需经费全部由医保统筹基金支付，力求在年末将基金节余率控制在2023%以内。 二、主要工作 （一）利用新媒体，积极营造参保气氛在继续做好搭台咨询、印发资料等传统宣传渠道的根底上，积极挖掘新兴媒体和传播方式，推出了铜鼓医保微信公众号。通过微信公众号能够以更加生动直观的形式对城镇医保政策进行解读，弥补了政策现场宣传组织本钱大、理解有难度的缺乏，广阔群众能借助微信公众号订阅，实现了群众对参保政策的长期保存，随身携带、想看即看、分享互动等等多重功能。经过精心维护，积极推广，铜鼓医保微信公众号已经成为和参保群众沟通的重要渠道，成为联系分布在天南海北的铜鼓外出经商务工人员的无形纽带
4、。 （二）强化医保基金征缴一是部门配合到位。主动与财政部门配合，在编制年度财政预算时将医保基金单独编列方案，按月代扣代缴，直接划入基金专户，防止了医保基金挪用现象，确保医保基金及时足额到位。二是上门征缴到位。主动到参保单位，进社区、乡镇各劳动保障事务所，建立“一站式平台，实行“一条龙效劳，上门申报，上门征收，简化手续，优化效劳。专款专户专用、高效快捷的缴费通道、行之有效地保费稽核，我县医保基金征缴工作做到了应缴尽缴，确保了基金的收支平衡和制度的稳健运行。 （三）严格费用报销程序一是在医疗保险基金的支付程序上，采取“谁主管谁签字，谁审核谁签字，谁经办谁签字，谁签字谁负责的会审会签、责任追究制度。
5、二是坚持医疗费用报销内控制度。进一步明确各科室职责，做到环环相扣，保证基金严格按照待遇标准支付。三是报销审核实行限时办结制，有效提高了工作效率。四是加大基金支付稽核力度，采取与患者见面、 回访等方式，稽核费用支出的合理性、合法性，确保基金平安运行。 （四）加强“两定单位管理一是实行准入制度，把好入口。对符合定点条件的医疗机构和零售药店实地查看，亮“绿灯准入。二是实行末位淘汰，放宽出口。坚持年度考核和月度考核相结合，打破垄断机制，实行公平竞争。对考核不合格的，亮“红灯退出。三是加强制度建设，细化效劳范围。对医疗保险政策执行、医疗费用控制、诊疗工程管理、药品管理、奖惩措施等进行细化，严格考核。四是
6、强化协议管理，标准效劳行为。签订效劳协议，明确双方权利与义务；坚持人性化效劳，建立实行实名制住院制度，严格日常稽查，杜绝冒名顶替；合理控制医疗费用，严禁乱检查、滥用药；定点零售药店禁止保健品、化装品、生活用品等非药品上柜经营，禁止以卡套现、以药易物、大额刷卡。五是加强网络建设，实现网上实时监控。投入专项资金，安排专人负责网络维护与监控，各定点医疗机构和定点零售药店专线接入实时网上监控。 （五）用“三个着力畅通效劳群众最后一公里自党的群众路线教育实践活动启动以来，我局结合自身实际，以实践活动为载体，以群众满意为标准，以创立优质效劳窗口为目标，用“三个着力畅通效劳群众最后一公里。一是着力修好“医保
7、门。优化办事流程，简化办事程序，搭建便民利民效劳平台，实行“五制，即首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，使“医保门好进。特别是优惠来自乡镇的群众，以前需要几天才能办好的医保，现在当天就给办好。二是着力洗净“医保脸。实行“三亮明，即亮明身份、亮明承诺、亮明标准，着装整洁，用语文明标准，表达清晰准确，语气亲切和蔼，手势、姿态具有亲和力，人人做到“三个多一分，即多一分主动、多一分热情、多一分关心，使“医保脸好看。三是着力办实“医保事。严格依法办事，杜绝徇私越权；严格信息管理，杜绝泄漏隐私；坚守岗位职责，杜绝擅自离岗；保持工作热情，杜绝慵懒散漫。实行办事“四公开，即程序公开、
8、依据公开、时限公开和结果公开，努力让办事群众少跑一回路、少排一次队、少等一分钟，使“医保事好办。 三、存在的主要问题1、新参保人员增长率持续下滑，今年上半年与去年相比，新参保人数甚至有所减少，主要原因是参保覆盖面已相对饱和，只有私营企业扩面还有一定空间，但其参保率低。 2、定点医院的医保程序仍有操作不标准现象，存在小病大养、挂床等现象。 3、门诊慢性病人数逐年上升，就医管理难度大，医疗费用支付增大。 四、下半年工作1、扩大医疗保险的覆盖面，增强基金的调剂功能。特别是要进一步做好非公经济人员、灵活就业人员及农民工的参保工作。 2、稳步推进将关破改企业五年外退休人员纳入由县财政兜底的城镇职工医疗保险。 3、切实做好全县女职工和女居民劳动保护工作，保障广阔妇女身心健康，积极配合卫生、总工会、妇联部门，开展以宫颈癌、乳腺癌早期检查为重点的妇科病免费普查工作，医保局建立了健康档案。 4、今后将加大对定点医疗机构的管理，继续从医院接诊病人、书写标准文书、药品费用比例、次均定额管理、分解住院等5个方面加强，制止不标准行为。 5、不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理标准有序，对外效劳高效便捷，树立医保经办机构的新形象。 第6页 共6页
