1、泌尿系及男性生殖系结 核 1、泌尿系结核(肾结核)肾结核是机体内原性再感染的结核病之一,是结核菌扩散的结果。一、发病机理 肾结核主要经血行感染:肺结核淋巴结肾皮质(双侧,病理性)肾髓质(个别,临床性)结核杆菌经血运到达肾皮质,由于肾皮质血运丰富,抵抗力及修复力均较强,大部分都能自行愈合,形成微小的结核结节,肉眼观正常,镜下可见微小结节,临床上不产生症状,称病理性肾结核。临床肾结核 当机体抵抗力或肾局部抵抗力 低下时,个别未完全愈合的 病灶,发展侵犯到肾髓质,结核杆菌到达肾小管亨利氏襻,即在髓质形成病灶。由于髓质的血管少,循环差,自行修复愈合的可能性极小,病灶多为进展性,临床上即有症状出现。称临
2、床肾结核。临床肾结核发展,破坏肾 乳头,蔓延到肾盏、肾盂,然后在肾内,经淋巴结,在肾盏、肾盂粘膜下扩散,发展到全肾。此时,大量的结核杆菌随尿进入输尿管,膀胱,引起粘膜结核性改变。故有称泌尿系结核。二、病理改变 肾结核病理改变分三形 硬化型:机体抵抗力强,病变以纤维化为主,使病变完全被纤维组织包围。钙化型:病变发展,在纤维化的基础上,有大量的钙盐沉着,全肾钙化,输尿管闭塞。上述两种病理改变,有愈合的趋势,有人称之为“肾自切”。临床上无症状,或仅有一过性症状。多在其他病变检查时而发现。实际上,这两种病变组织中有较多的结核杆菌,只是包裹较好。肌体抵抗力强时,无危害。但当肌体全身情况差,抵抗力低时,仍
3、有结核杆菌扩散而发病的可能。输尿管:初为粘膜充血水肿,并泼及输尿管各层,发生溃疡及纤维化,时输尿管增粗、变硬、僵直,内腔狭窄或闭塞。膀胱:初在输尿管口周围,粘膜充血水肿,继而形成结节,溃疡,扩散到三角区及整个膀胱,最终侵犯到肌层,发上纤维化,时膀胱肌失去扩张,膀胱挛缩,容量减少。严重时,可发生穿孔,发生腹膜炎,或膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。由于膀胱病变的纤维化、,孪缩,引起对侧输尿管壁段狭窄,梗阻,而发生对侧肾、输尿管积水,最终发展到肾功能不全,尿毒症而死亡。三、临床症状 青壮年多见,发病年龄 2040岁,男性女性。早期临床症状不明显,仅尿检查有异常,即尿呈酸性,蛋白,RBC,WBC。1、膀胱刺激
4、症状:即尿频、尿急、尿痛。为肾结核的重要症状。早期:因结核杆菌尿对膀胱的刺激而出现尿频,随着膀胱结核的进一步加重,粘膜充血、水肿,进而发生结核结节,溃疡等,尿频进一步加重,同时伴有尿急,尿痛。到达晚期,膀胱肌肉发生纤维化改变,孪缩,容量减少,尿频加重,数十次/日,呈尿失禁状态,此时,反而无尿急、尿痛症状。2、血尿:血尿多发生在膀胱刺激症状发生以后,但部分病人也可以是最初的症状。血尿可以来源于肾脏或膀胱,但以膀胱为主,主要为终末血尿。原因为膀胱溃疡在膀胱排尿收缩时,溃疡面出血所致。血尿也可以为全血尿,而不伴有任何症状。在膀胱 炎出现之前,血尿主要来源于肾脏。所以,青年患者发生无痛性血尿也应考虑肾
5、结核的可能。肾出血多时,形成血块,通过输尿管时,可引起肾绞痛。3、脓尿:肾结核都有不同程度的脓尿。镜下脓尿至米汤样肉眼脓尿。有时尿中混有 酐酪样物,一般细菌培养阴性。1、肾脏疼痛与肿块:肾结核的局部症状多不明显。仅10%的患者可有局部疼痛与肿块。肾区有压痛、叩痛,或肾积脓(巨大)可扪及肿块。在有血块、酐酪样物质 同过输尿管时,可出现肾绞痛。另外,晚期肾结核,膀胱孪缩致对侧肾积水,健侧肾胀痛不适,并能扪及肿大的肾脏,应引起注意。5、全身症状:肾结核一般无全身症状。仅在合并有其他 部位的活动性结核时,可出现结核的中毒症状。晚期肾结核伴对侧肾积水,肾功能不全时,可出现尿毒症的症状,如贫血,呕心,呕吐
6、,食欲下降等表现。四、诊断 要求:确定肾结核的诊断,病变的部位,破坏的程度,对侧肾脏功能及全身情况,故应作全面的检查。1、慢性膀胱炎 慢性膀胱炎是肾结核的重要线索。因为慢性膀胱炎不是一个独立的疾病,只能 是一个临床症状。应进一步查找慢性膀胱炎的原因。在我国,引起慢性膀胱炎最常见的原因即为肾结核,特别是男性患者,原发性膀胱炎几乎不存在,因此,青年男性患者,有慢性膀胱炎时,应首先考虑肾结核的可能,而进一步的检查。女性患者的膀胱炎可以是原发的,如急性膀胱炎,发病突然,一般短期内即能治愈,虽然易复发,但一般抗炎治疗,多能治愈。而肾结核所致的膀胱炎多表现为持续的进行性发展,逐渐加重,一般抗生素治疗无效。
7、2、男性生殖系结核:如附睾结核,精囊结核或前列腺结核等,应进一步检查有无泌尿系结核。3、尿液常规检查:常规:酸性,蛋白少,RBC,WBC,脓细胞。尿液涂片查抗酸杆菌,阳性率可达70%,但需要连续三天,因为肾结核的结核杆菌,多为间断排出。培养:一般培养多为阴性。结核杆菌培养或接种,阳性率可达90%,但需要时间较长,一般需要6周,难以满足临床需要,而影响诊断和治疗。PCR:(Polymerase chain Reaction)阳性率可达100%。该法能在试管内将特异的DNA扩增,几个小时内即能合成几百万个同一钟DNA片段,从而大大地提高试验的敏感性,已用于临床。4、X线检查:KUB:仅对钙化型肾结
8、核有帮助,但可了解肾影大小。IVP:早期:仅肾盏边缘不整齐,呈虫蛀样改变。重者:空洞形成,肾盏、肾盂模糊变形,或者无功,不显影。输尿管:僵硬、狭窄等。膀胱:炎症反应,孪缩 对侧肾输尿管积水。5、膀胱镜检查:膀胱粘膜充血水肿,结核结节,溃疡等。此种病变多在病侧输尿管口周围。五、治疗 多年来国内外均采用SM、INH、PAS三联药物治疗12年 及全身支持治疗。由于疗程长,病人常不能坚持,PAS胃肠反应大,病人往往自行停药而影响预后。目前常用以下抗痨药物:异烟肼:对结核杆菌有抑制和杀灭作用,能对细胞内外生长旺盛的结核菌。付作用:周围神经炎,与给药剂量有关。20mg/Kg,40%发生神经炎,10mg/k
9、g,20%;5mg/kg,神经炎下降到12%。剂量:300mg,qd。一般无周围神经炎的付作用。如长期服用,可给予VitB6,10mg,tid。链霉素:尿中浓度高,疗效好。可进入结核空洞内发挥作用,PH8时最好,可加服小苏打,提高PH。多作为术前、术中治疗。付作用:第8对听神经损伤。剂量:0.75g/日,肌注一次。利福平:能抑制结核杆菌的DNA多聚酶,对结核杆菌有较强的杀灭作用。剂量:450mg,qd,50kg。用药期间注意肝功能。吡嗪酰胺:对结核杆菌有杀灭作用。剂量:1.0 qd。因在酸性环境中,作用较强,给予VitC 200300mg,tid,以提高尿的酸度。三药联合应用2月,再继用异烟肼
10、和利福平或吡嗪酰胺4个月。手术治疗:对肾结核目前一般术前应用链霉素、异烟肼和利福平2周,再做手术。术中应用这三 种药物治疗。出院后可用异烟肼和利福平治疗。肾切除:适用于一侧肾结核广泛破坏,无功,对侧肾功能正常者。肾部分切除:肾局限性结核病灶。现代段程药物冲击 疗法,多能很快治愈。现已很少应用。仅适用于下列情况:a、局限性钙化病灶,治疗6周无明显改变者;b、钙化灶扩大,有破坏整个肾脏的危险。晚期肾结核,膀胱挛缩,对侧肾积水的处理:a、对侧肾功能正常,能胜任手术者,先切除病肾,继续抗痨治疗。如膀胱容量100ml,可不手术治疗;如发生膀胱挛缩,容量50100ml,作膀胱扩大术;50ml,尿流改道术。
11、b、如对肾积水重,已发生氮质血症或尿毒症。无法了解膀胱结核经治疗后膀胱挛缩否,可采用:可先作肾或输尿管造瘘,引流尿液,待肾功能恢复后,视膀胱容量,再决定手术方法。改道转流或输尿管膀胱吻合术。最后决定切除病肾。2、男性生殖系结核 男性生殖系结核绝大多数继发于泌尿系结核。逆行感染,首先感染的是前列腺、精囊,其次为附睾,输精管。个别附睾结核可能为血行感染。血行感染主要在附睾头部,逆行 感染主要在附睾尾部。由于前列腺及精囊结核一般无临床症状,就诊者少。精囊结核可有血精,一般采用抗痨治疗,不需手术治疗。附睾结核,临床上最常见。症状:一般无明显症状。仅有阴囊部胀痛不适,合并感染 者,可有红、肿、痛、热等症状。体征:附睾肿大,变成硬节,局限于附睾尾部或整个附睾,输精管增粗,变硬呈串珠样改变。形成冷脓肿,与皮肤粘连,破溃则形成窦道流脓。诊断:多数病人是在洗澡时无意中发觉阴囊肿块或阴囊流脓而就诊。确断后,应了解泌尿系有无结核,如泌尿系有结核,根据病变情况做响应的处理。因附睾TB继发于泌尿系结核。鉴别诊断:急性附睾炎:突然发生疼痛,红肿痛热,一般抗炎治疗,近期内治愈。慢性附睾炎:多有急性附睾 睾炎的病史,体检附睾硬度适中,一般不与阴囊皮肤相连。治疗:三联药物抗痨治疗3月,无效或有症状;脓肿形成或窦道流脓,都应作附睾切除。并继续抗痨治疗。