1、 浙江省医院协会病案管理专业委员会网站浙江省医院协会病案管理专业委员会网站 www.zjmra.org 浙江病案浙江病案QQ群：群：46109599 委员会委员会E-mail：zjmrazjmra.org 主要诊断的选择主要诊断的选择 朱文俊朱文俊 电话：13606515730 QQ：11699598 E-mail：zwjzjmra.org 一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择 五、案例分析五、案例分析 一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 1、医院方面-管
2、理及统计方面 2、卫生部-数据有流行病学研究、交流 3、DRGS付费 4、医院评审 4、医院评审、医院评审 4 427275 51 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10 10 与手术操作分类与手术操作分类-9 9-3 3，对出院病案进行分类编码。（），对出院病案进行分类编码。（）一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 4、医院评审、医院评审 4 427275 51 1 检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例 现场（提问）：现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要
3、诊断选择的基本原则操作分类和主要诊断选择的基本原则 一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 4、医院评审、医院评审 42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。病案首页诊断填写完整，病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到主要诊断的正确率达到 100%。一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择四、主要手术操
4、作选择 五、案例分析五、案例分析 1、医师对填写疾病诊断的责任、医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也 就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名 称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编 码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾 病分类工作一个关键步骤。二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊 断，但不能要求完全按照书写诊断。疾病分分类是一归类分组。二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 2、疾病诊断的构成、疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于
5、病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，构成疾病诊断构成疾病诊断的成分：的成分：病因病因+病理病理+部位部位+临床表现临床表现 二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分；一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾 病综合征疾病分类时有一定的影响。理想的疾病诊断名称理想的疾病诊断名称-既能反映疾病的内在本质或 外在表现的某些特点。二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 3、疾病诊断的填写顺序、疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧
6、性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义 二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写 三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则 四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择 五、案例分析五、案例分析 主要诊断的选择主要诊断的选择 强调的是导致患者本次住院就医主要原因的疾病。主要诊断选择总则主要诊断选择总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最健康危害最严重严重，花费医疗精力最多花费医疗精力最多，住院时间最长住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；
7、三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则 指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则 一、一、治疗疾病优先治疗疾病优先 对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊对已治和未治疗（指本次住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒 主要诊断选择细则主要诊断选择细则 例2：肺癌术后 肺部感染 选择：肺部感染 二、病因优先二、病因优先 1、如果病因诊断能
8、够包括一般的临床表、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写现，则选择填写病因病因诊断。诊断。例：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐 二、病因优先二、病因优先 2、如果出现的临床症状不是病因的常规、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个发展的某个阶段，那么要选择这个重要的重要的临床表现临床表现为主要诊断。为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 主要诊断：急性前壁心肌梗死 其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 二、病因优先二、
9、病因优先 3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。例1：呼吸循环衰竭 肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎 主要诊断：肺源性心脏病 其他诊断：老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭 例2：多器官功能障碍综合症（MODS）创伤性脑出血 （由于创伤性脑出血导致MODS）主要诊断：创伤性脑出血 其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）三、症状、体征三、症状、体征 1、患者由于某些症状或体征或异常检查、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断么症状、体征或异常发现可作为主要诊断
10、 例1：发热 例2：血红蛋白尿 2、如果说明症状或体征的病因，病因作为、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要诊断主要诊断 四、怀疑诊断四、怀疑诊断 1、怀疑诊断经检查后排除的出院诊断、怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评介评介Z03.-）例：例：可疑肺癌可疑肺癌-以排除以排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察选择：可疑恶性肿瘤的观察 四、怀疑诊断四、怀疑诊断 2、症状、体征或某种疾病待查而来，、症状、体征或某种疾病待查而来，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。诊断编码。例：急性胆囊炎待查
11、例：急性胆囊炎待查 选择选择：急性胆囊炎：急性胆囊炎 五、合并编码五、合并编码 1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发又可分类到一个被称为“多发-”的类目时，选的类目时，选择“多发择“多发-”类目的编码为主要编码类目的编码为主要编码 例：例：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤西肉瘤 选择：选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病病造成的分类于他处的多发性疾病 五、合并编码五、合并编码 2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有 合并编码时，就要
12、选择合并编码作为主要编码合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码,不不 能将其分开编码。能将其分开编码。例如例如1：急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 K35.9 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 K65.0 选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 K80.4 例如例如2：上消化道出血上消化道出血 K92.2 乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血食管静脉曲张伴出血 I85.0 选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 I98.3*k74.6+五、合并编码五、合并编码 3、急慢性情况、急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果当慢性
13、疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。码，则选择急性编码为主要诊断。例如例如1：慢性阑尾炎急性发作慢性阑尾炎急性发作 选择：选择：急性阑尾炎急性阑尾炎 例如例如2：慢性梗阻性支气管炎急性加重慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管急性加重选择：慢性梗阻性支气管急性加重 （J44.1）六、后遗症六、后遗症 1、后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。、后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。要填写这个正在治疗的疾
14、病为主要诊断，后遗症要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。诊断可作为次要诊断。例例1：陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死 I69.3 言语困难言语困难 R47.0 例例2：脑血管病（陈旧性）脑血管病（陈旧性）偏瘫偏瘫 主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫 其它诊断：脑血管病（陈旧性）其它诊断：脑血管病（陈旧性）七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 1、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。最严重的损伤作为主要诊断。例：多发性复合性损伤例：多发性复合性损伤 重度颅脑挫裂伤重度颅脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折 右尺桡骨双骨
15、折（闭合性）右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤 主要诊断：重度颅脑挫裂伤主要诊断：重度颅脑挫裂伤 七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果、多处损伤如果不能不能够确定哪一个最严够确定哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。伤的情况的编码可作为选择性附加编码。1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位类目的第四位.7中。中。例：膀胱和尿道的损伤例：膀胱和尿道的损伤
16、 主要编码：主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤多个盆腔器官损伤 附加编码：附加编码：S37.2膀胱损伤膀胱损伤 S37.3尿道损伤尿道损伤 七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果、多处损伤如果不能不能够确定哪一个最严够确定哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。伤的情况的编码可作为选择性附加编码。1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位类目的第四位.7中。中。例：膀胱和尿道的损伤例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤多个盆腔器官损伤 附加编码：附加编码：S37.2膀胱损伤膀胱损伤 S37.3尿道损伤尿道损伤 七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 2）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每节编码的最后类目的第四位常是每节编码的最后类目的第四位.7。(S09、S19、S29)例：例：S09.7 头部多处损伤头部多处损伤 3）不同身体区域的同种
