1、广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎的诊治毛细支气管炎的诊治 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 李增清李增清 13711699529 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 主要资料来源主要资料来源 2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（共识（2014年版）年版）2015年年3月中华儿科杂志月中华儿科杂志 2014年版年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理和预防（诊断管理和预防（2014-10-27），美国儿科学），美
2、国儿科学会会 实用儿科学（诸福堂）实用儿科学（诸福堂）广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 内容提要内容提要 毛细支气管炎的病因、流行病学和发病毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理机理 毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗 如何预防毛细支气管炎反复如何预防毛细支气管炎反复 国外诊治毛细支气管炎的进展国外诊治毛细支气管炎的进展 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 定定 义义 毛细支气管炎毛细支气管炎:简称毛支简称毛支 是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。仅见于仅见于2岁以下
3、的小儿岁以下的小儿,1岁以内占岁以内占80%,6个月内最多个月内最多见见,男婴重症较多。男婴重症较多。临床以喘息为主临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。与婴幼儿哮喘有相似之处。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 病病 因因 呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有5970%副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。两种病毒或混合感
4、染致毛支的可能性存在。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 RSV78.20%腺病毒7.80副流感病毒6.80%A型流感病毒6.50%B型流感病毒0.70%对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查 病毒感染患儿中RSV 感染最为常见 Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174 毛细支气管炎常见原因毛细支气管炎常见原因 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 流流 行行 病病 学学 RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。道
5、分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。秋为多。多为散发，亦可流行多为散发，亦可流行 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 发发 病病 机机 理理 病变主要浸及直径为病变主要浸及直径为75300um细支气管细支气管 同时常见肺泡与肺泡间壁的累及同时常见肺泡与肺泡间壁的累及 是一种特殊类型的肺炎。是一种特殊类型的肺炎。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 9 下呼吸道下呼吸道（023级分支）级分支）传导区传导区016 气管气管 支气管支气管 毛细
6、支气管毛细支气管 移行区移行区1719 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 呼吸区呼吸区2023 肺泡管肺泡管 肺泡肺泡 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 发发 病病 机机 理理 RSV侵入细支气管上皮细侵入细支气管上皮细胞胞-上皮细胞坏死、脱上皮细胞坏死、脱落落 细支气管周围淋巴细胞浸细支气管周围淋巴细胞浸润润 粘膜下出血、水肿，腺体粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加增生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成上上皮细胞坏死脱落形成活栓。活栓。部分或完全堵塞管腔。导部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。致肺气肿，肺不张。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省
7、妇幼保健院广东省妇幼保健院 发发 病病 机机 理理 该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。诱发喘息和气道高反应。有过敏史（湿疹）及有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。遗传因素在发病中有重要作用。血清血清IgE增高占增高占63%，IgE增高是特异性体质的增高是特异性体质的有力标志有力标志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。有相似之处。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临临 床床 表表 现现 发病前发病前23天，
8、有上呼吸道感染症状，如发热、鼻天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、流涕等，体温可高可低。塞、流涕等，体温可高可低。持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征。特征。喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约6080次，次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。时可出现梗阻性肺气肿。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 临临 床床 表表 现现 肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音
9、，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不鸣音，完全梗阻时呼吸音明显减低甚至听不到，或仅有吸气延长到，或仅有吸气延长 因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 实验室检查实验室检查 周围血白细胞总数及分类多属正常。周围血白细胞总数及分类多属正常。病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高双份血清抗体效价升高4倍以上。倍以上。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 胸部胸
10、部X X线线 双肺阻塞性肺气肿双肺阻塞性肺气肿-双肺野透光度普遍增强。双肺野透光度普遍增强。双肺间质浸润性病变双肺间质浸润性病变-双肺纹理增多，模糊网状双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。肺不张肺不张-右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 小叶浸润性病变小叶浸润性病变-少见，表现为淡薄片状密度少见，表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。增高影，边缘模糊。肺段浸润性病变肺段浸润性病变-肺段浸润表现为淡薄片状密肺段浸润表现为淡薄片状密度增高影，边
11、缘模糊。度增高影，边缘模糊。其他其他-少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。胸部胸部X线线 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 3岁，毛支炎或败血症岁，毛支炎或败血症 2月，毛支炎并肺不月，毛支炎并肺不张张 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 诊诊 断断 2岁以内发病，多发生于岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴个月以内的婴儿。本共识适用于儿。
12、本共识适用于1岁，第一次喘息发作岁，第一次喘息发作 急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现。有上呼吸道感染表现。发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发热或不发热难，发热或不发热 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 诊诊 断断 双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延双肺听诊广泛哮鸣音及细湿罗音，呼气相延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。线检查出现不同程度的肺
13、气肿和炎症征象。线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 毛细支气管炎高危因素毛细支气管炎高危因素 年龄年龄12周周 早产早产 合并心肺疾病合并心肺疾病 存在免疫缺陷状态存在免疫缺陷状态（B级证据，重度推荐）级证据，重度推荐）广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 鉴鉴 别别 诊诊 断断 婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。或个人特异性体质史，则哮喘
14、可能。粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及试验阳性，及线表现等。线表现等。百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别可发生喘憋，需加以鉴别 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 鉴鉴 别别 诊诊 断断 喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，喉软化：也可以发作性喘憋，但一般听不到啰音，以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难 先天性解剖畸形：
15、如肺动脉吊带、声门下尖锐湿先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，CT和纤支镜可以确诊和纤支镜可以确诊 胃食管反流胃食管反流：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治疗有效抗反流治疗有效 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003 婴幼儿期喘息分类婴幼儿期喘息分类 暂时性喘息暂时性喘息 无过敏性的喘息无过敏性的喘息(RSV感染后的持感染后的持续性喘息续性喘息)过敏性喘息过敏性喘息/哮喘
16、哮喘 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 这部分病人大多在生后这部分病人大多在生后3岁之内喘岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父亲吸息消失，主要见于早产儿和父亲吸烟者。烟者。2006GINA 早期一过性喘息早期一过性喘息 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 早期起病的持续喘息（早期起病的持续喘息（3 3岁前起病岁前起病 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多数与喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与毒感染有关，部分病人与2-5岁时其它病毒的的岁时其它病毒的的感染有关。感染有关。2006GINA 广东省儿童医院广东省儿童医院 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 这些儿童的哮喘常常持续到儿这些儿童的哮喘常
