1、溶栓病例分享 许建萍许建萍,女女,61岁岁,因“六小时内发作性右侧肢体乏力因“六小时内发作性右侧肢体乏力三次”入院三次”入院.否认否认“高血压、糖尿病及冠心病高血压、糖尿病及冠心病”病史，病史，否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。患者今日下午约患者今日下午约15点突发右侧肢体活动不利，伴神点突发右侧肢体活动不利，伴神志淡漠，约志淡漠，约10余分钟后症状好转，至夜间余分钟后症状好转，至夜间17点左右点左右再次发作右侧肢体活动不利，行走不稳，再次发作右侧肢体活动不利，行走不稳，10余分钟余分钟后再次好转，家属将其送至当地卫生院，约后再次好转，家属将其送至当地卫生院，约19点转点转入我院急诊
2、，查入我院急诊，查CT提示颅内未见明显异常，在急诊提示颅内未见明显异常，在急诊观察，约观察，约20：30左右，患者再次出现右侧肢体活动左右，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴意识模糊，反应迟钝，无恶心呕吐，无四不利，伴意识模糊，反应迟钝，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁，急诊请我科会诊后考虑“脑肢抽搐，无二便失禁，急诊请我科会诊后考虑“脑梗死”收入院。梗死”收入院。入院查体：心电监护示心率入院查体：心电监护示心率54次次/分，呼吸分，呼吸16次次/分，分，BP124/63mmHg，SPO2 100%，NIHSS15分，体重分，体重60kg.神志嗜睡，呼喊能醒，反应迟钝，不全性运动性失神志嗜睡，
3、呼喊能醒，反应迟钝，不全性运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光敏，双眼稍向，光敏，双眼稍向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，颈软，左凝视，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，两肺未及干湿性啰音，心率无抵抗；双肺呼吸音粗，两肺未及干湿性啰音，心率54次次/分，律齐，未及明显杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛分，律齐，未及明显杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛及包块；右侧肢体肌力及包块；右侧肢体肌力3-级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力5级，四肢肌级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，感觉共济张力正常，右侧巴氏征阳
4、性，左侧巴氏征阴性，感觉共济检查不能配合。检查不能配合。辅助检查：辅助检查：CT：颅内未见明显改变，中线：颅内未见明显改变，中线结构居中。结构居中。葡萄糖葡萄糖(GLU)：5.06mmol/L。心电图：窦性心律。血常规电解质肾功能心电图：窦性心律。血常规电解质肾功能凝血功能基本正常。凝血功能基本正常。入院诊断：脑梗死。考虑左侧入院诊断：脑梗死。考虑左侧MCA主干病主干病变。变。21:30予予r-tpa50mg溶栓治疗。溶栓后溶栓治疗。溶栓后1小小时查体患者神志转清，凝视障碍消失，肢时查体患者神志转清，凝视障碍消失，肢体乏力及言语不清好转，体乏力及言语不清好转，NIHSS评分评分6。出院时出院时
5、NIHSS2分。改良分。改良Rankin量表评分量表评分1分。分。入院时入院时CT 第二日复查第二日复查CT 4日后MRI 一周后一周后DSA结果结果 锁骨下动脉盗血病例 苏州市中西医结合医院神经内科张坦 查火林,男,67岁.“头晕半月余”入院。既往有“高血压病”病史十余年，现服用“美托洛尔、依那普利”等控制，具体血压控制不详；否认食物及药物过敏史。否认烟酒等不良嗜好。患者半月前开始无明显诱因出现头晕，诉时有左上肢麻木，以左侧肢体活动时明显。无晕厥意识障碍，无言语不清肢体乏力。今来我院门诊就诊，测两侧血压不对称，为求进一步诊治收住入院。入院查体：T36.7，BP 170/100mmHg（右），
6、BP 120/80mmHg（左），神志清，言语流利，对答切题，两侧眼球活动正常，未及眼震，双侧瞳孔直径约3.0mm，光敏，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，HR68次/分，未及明显杂音，腹平软，无压痛。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，深浅感觉及共济检查无异常。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑。辅助检查：头颅CT（2017-02-28，本院）：颅脑平扫未见明显异常改变。查血生化：尿酸(UA)：465.5umol/L：甘油三酯(TG)：2.09mmol/L：低密度脂蛋白胆固醇：3.03mmol/l；查血常规、电解质
7、、凝血等未见明显异常。查头颅MRI：颅脑MRI未见异常。颅脑MRA未见明显异常。查颈动脉B超：双侧颈总动脉分叉处斑块形成。考虑左侧锁骨下动脉盗血综合征。查头颅CTA：左侧锁骨下动脉狭窄，符合盗血综合症表现；颅内CTA未见异常。全脑血管造影示（03-07）：II型主动脉弓，弓上血管走形迂曲。颈动脉系统走形迂曲，呈动脉粥样硬化改变，散在颈内外血管斑块形成，双侧颈内动脉窦部斑块，左侧颈内动脉起始处粥样斑块形成伴重度狭窄，狭窄率约70%，右侧颈内动脉起始部中度狭窄约50%，左侧锁骨下动脉起始部重度狭窄约70%。椎动脉、基底动脉未见明显狭窄，其远分支显影良好。毛细血管期和静脉期未见特殊异常。患者取平卧位
8、置，常规消毒、铺巾和局麻右侧腹股沟下穿刺点后，以Seldinger技术穿刺置入8F动脉鞘，同轴技术将8F指引导管置于L-SCA狭窄近端，先以Viatrac 14 Plus 7.0*30mm球囊以10ATM压力预扩病变，后再将ev3 Protege RX 10-7mm*30mm自膨支架于病变处释放，狭窄缓解，血流重建良好。后再将8F指引导管同轴技术置于L-ICA近分叉处，微导丝引导下将SpiderFX 5.0mm保护伞通过病变处置于近岩骨段释放，形态良好，沿保护伞微导丝将ev3 Protege RX 8-6mm*30mm支架于病变处释放，血运重建良好，撤出保护伞。整个操作过程顺利，患者无特殊不适
9、主诉，术后神经系统查体较前无明显改变。拔鞘后加压包扎，安返病房。三日后行左侧锁骨下动脉支架成形术三日后行左侧锁骨下动脉支架成形术+左侧颈内动左侧颈内动脉支架成形术脉支架成形术 患者术后头晕明显缓解，左侧肢体活动无头晕发作，左侧肢体麻木消失。查体：右侧140/85mmHg,左BP 130/80mmHg，神志清，言语流利，对答切题，两侧眼球活动正常，未及眼震，双侧瞳孔直径约3.0mm，光敏，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，心律齐，未及明显杂音，腹平软，无压痛。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，深浅感
10、觉及共济检查无异常。阿司匹林0.1qd 波立维75mgqd 瑞舒伐他汀10mgqn 厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5mgqd 出院带药：出院带药：延髓梗死病例 苏州市中西医结合医院神经内科 张坦 潘道云,男,52岁,因“头晕伴行走不稳10余小时”入院.否认既往有“高血压病、2型糖尿病、心脏病”史，否认“消化性溃疡、上消化道出血”史，否认食物与药物过敏史。患者今日晨起后稍觉头晕，伴严重行走不稳，有恶心，呕吐数次，至下午症状进行性加重，至我院就诊，摄头颅CT示颅内未见明显异常，为进一步诊治收住入院。体格检查：T36，BP135/80mmHg，神志清，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm
11、，光敏，双侧眼球活动正常，未及眼震，双侧鼻唇沟变浅，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，深浅感觉无异常，指鼻试验基本正常，跟膝胫试验基本正常。两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，HR60次/分，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛。舌质暗淡，舌苔薄白，脉滑。闭目难立征阳性，向右倾倒。辅助检查：头颅CT(本院，2017-07-14)：未及明显异常。入院第二日MRI：右侧半卵圆中心腔隙性改变。颅脑MRA未见明显异常。入院第二日CTA未见明显异常。入院第五日复查1.延髓梗死（急性期）；右侧基底节区腔隙性脑梗死。予抗血小板调脂稳定斑块活血化瘀适当脱水等治疗2周后好转出院，出院时体征基本消失，共济检查基本正常，行走平稳。入院第二日MRI 入院第二日CTA 入院第五日MRI
