1、用创新思维 推动用药安全实践 北京大学第三医院 张晓乐 用药安全是患者安全的重要目标 提升医疗质量以保证病人安全是近年來医疗系统强調和致力构建的目标；卫生部将“用药安全用药安全”列为患者十大安全目标之一；2003年起美国医疗机构联合会（Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization,JCAHO）已將用药安全列为评估的重点；文化在用药安全中的基础性作用 用药安全与其他医院药学领域的问题不一样，既有许多需要研究解决的技术性问题，更有很多文化方面的问题需要面对；对于我国目前医疗机构的现状和医务人员的认识水平来说，倡导和建立先进的
2、用药安全文化是更为基础更为基础，更为急迫更为急迫的任务；先进用药安全文化的重要性 文化就像弥漫在我们周围的空气，我们须臾不可离开，却又不曾察觉；文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的行为方式；是否重视患者安全工作；对患者安全环境的敏感性；出现了安全事故该如何面对；先进用药安全文化最核心的内容就是患者安全至上；传统的用药安全文化传统的用药安全文化 先进的用药安全文化先进的用药安全文化 用药错误很罕见用药错误很罕见 用药错误随时都有可能发生用药错误随时都有可能发生 错误是谁造成的？错误是谁造成的？错误为什么会发生？错误为什么会发生？惩罚用药错误相关的个人惩罚用药错误相关的个人 首先感谢
3、发现者和报告人，通过这件事首先感谢发现者和报告人，通过这件事发现了我们系统中的漏洞发现了我们系统中的漏洞 责备和惩罚足以促使人更谨慎（苛责文责备和惩罚足以促使人更谨慎（苛责文化）；化）；人总是容易犯错误的，无论他们多么努人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；力地去避免错误；“家丑不可外扬”，遮掩、回避已经发“家丑不可外扬”，遮掩、回避已经发生的用药错误。把坏事掩埋起来。生的用药错误。把坏事掩埋起来。通过差错报告系统上报，在一定范围内通过差错报告系统上报，在一定范围内检讨和分享错误，寻找错误根源并加强检讨和分享错误，寻找错误根源并加强系统防御。把坏事变成好事。系统防御。把坏事变成好事
4、。增加用药的程序以减少错误发生增加用药的程序以减少错误发生 通过简化和标准化程序减少错误发生通过简化和标准化程序减少错误发生 只要每个人更加认真地工作，事情就会只要每个人更加认真地工作，事情就会变好；变好；更加重视改变组织和系统而不是改变个更加重视改变组织和系统而不是改变个人；人；两种用药安全文化的比较 什么是用药错误？用药错误(medication errors)是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件(preventable event)。（NCCME）什么是用药错误？用药错误（ME）违章 故意违章 疏漏、混淆、遗忘 人误 无意违章 无意违章 A 药品不良事件(ADE)B
5、 药品不良反应(ADR)C 用药错误（ME）C1 导致ADE的ME C2 未导致ADE的ME （包括错误隐患）ME ADR ADE 反映ADE、ADR及ME之间关系的 维恩图 从系统和管理的层面控制错误发生 医疗不良事件或用药错误是由一连串的失误所造成，单一的不良事件其背后隐藏的错误也可能不只一个，从医生处方到病人用药过程中的任一 环节出現些微失误都能导致无可挽回的严重后果；美国卫生系统药师协会（American Society of Healthorganization pharmacists,ASHP）发表的报告中指出，错误的发生往往是來自于不良的系统设计、作业流程及工作条件等促使医务人員
6、疏于发现；个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的系统、流程、工作条件未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故；从系统和管理的层面控制错误发生 从系统和管理的层面控制错误发生 现代医疗安全理念倾向于把用药错误看成是系统的问题，是科学管理的问题，那么，在预防策略上就应该侧重于构建健康的系统，在系统和管理的层面上控制错误的发生。对组织错误认识的改变恰好提示我们要更加重视错误隐患，重视错误的预防机制和措施；从系统和管理的层面控制错误发生 管理者要重视从组织和系统的角度寻找错误的根源，而不是仅仅从当事人身上寻找原因；从某种角度说，这就是管理者从自身查找原因；故此，Reason提出了“
7、高可靠性组织”的概念，他认为由于现代化的人机（包括信息）系统越来越自动化，越来越复杂和危险，越来越不透明，越来越多的（错误）防御设施和技术，系统安全的最后一道防线只能是管理。组织管理对于安全怎么强调都不过分，最大限度地提高系统的安全性已成为亟待解决的问题。从系统和管理的层面控制错误发生 思维的藩篱和技术的屏障 用药错误属小概率事件。医院药师以往更多是运用流行病学方法进行事件调查、统计和科学研究，但这种方法对于偶发小概率不良事件并不适用；正因为如此，我们应对用药错误还缺乏有效的技术手段和工具；他山之石可以攻玉 To minimise patient safety incidents,health
8、care should learn from safety-critical industries and target the underlying systems failures David Cousins 思维的藩篱和技术的屏障 例如：RCA作为一种回顾性的失誤原因解析工具,在工业界已运用30余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；而医疗界只是近10余年来才开始学习和运用；以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件；根本原因分析（RCA）Root Cause Analysis；进行RCA的主要目标是要发掘 发生了什么事?事情为什么会进行到此地步?什么办法能够阻止问题
9、再次发生?RCA的精髓 RCA的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种良性的安全文化；失效模式与影响分析(FMEA)Failure mode and effects analysis；对系统范围内潜在的失效（错误、失误、缺陷等等）模式（方式，为什么会失效）加以分析，按照严重程度加以分类，确定失效对于该系统的影响。失效模式与影响分析(FMEA)20世纪40年代后期，美国空军正式采用了FMEA。后来，航天领域将FMEA用于避免代价高昂的火箭技术发生差错。其中的一个例子就是阿波罗太空计划；20世纪70年代后期，福特
10、汽车公司在平托事件之后，在汽车行业采用了FMEA。同时，他们还利用FMEA来改进生产和设计工作。备注：如潜在问题在红色区域，则应该不惜成本阻止其发生，（如果成本大于可接受范围，则放弃该项目）。如潜在问题在橘红色区域，应安排合理的费用来阻止其发生。如潜在问题在黄色区域，应采取一些合理的步骤来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。绿色区域，准备应急计划，该部分的问题是反应型，即发生后再采取措施，而前三类则是预防型。失效可能-影响程度矩阵图 干预效果-执行难易矩阵图 过去，包括现在，我们总是习惯于从失效（事故）中学习经验和教训，这是一件代价高昂而又耗费时间的事情。而FMEA则是一种在小样本情况下研
11、究失效/故障影响及因果关系的更为系统的方法；亡羊补牢不如防患于未然；失效模式与影响分析(FMEA)Death Severe harm Moderate harm Low harm No harm Near-error 不同等级用药错误报告的价值 David Cousins 对于优秀的、敏感的管理者来说，用药错误隐患报告 也是有价值的；如何获得有价值的用药错误报告 文化，还是文化！受到医务人员信赖的报告系统；报告已经处理的错误/事故；让报告者受到鼓励；鼓励患者报告；用技术和设计促进用药安全 David Cousins 患者安全设计 药物包装图形设计指南 患者安全设计 注射用药物标签与包装指南 D
12、avid Cousins 用颜色区分相似的标签 David Cousins 通过设计让标签清晰易读 David Cousins 中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组 中国药学会医院药学专业会用药安全专家组成立暨项目启动会于2011年12月19日在北京新侨饭店召开；参会的项目组成员有李大魁教授、朱珠教授、袁锁中教授以及来自全国各地的近20位药学专家；中国药学会医院药学专业委员会 用药安全专家组 李大魁教授对专家组的建设提出了三点建议：要充分发挥学会的沟通桥梁作用；开展工作要考虑中国特色；用药安全是一项公益事业；用药安全专家组开展的项目 药学服务视觉标识系统的研究；高危药品管理策略的研究；
13、LASA药品数据库的建设；用药安全案例解析系列研讨会；中国高危药品目录遴选；用药安全标识的国际研究 用药安全标识研究 用药安全标识研究 用药安全标识研究 高危药品管理策略的研究 A级高危药品是高危药品管理的最高层，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护；A级高危药品目录 A B C LASA药品数据库的建设 盐酸舍曲林片（左洛复）治疗用途：抑郁症、强迫症。主要不良反应：消化道反应、眩晕、嗜睡、失眠、性功能障碍等。阿托伐他汀（立普妥）治疗用途：高胆固醇血症患者，或混合性高脂血症。主要不良反应：消化道反应、转氨酶升高、肌痛、肌病、肌炎、关节痛等。警示语：如
14、误用可导致贻误病情和意外不良反应的伤害。用药安全案例解析系列研讨会 案例描述 2012年12月4日晚10时许，患儿“小毅”因为呕吐症状前往医院就医。一名进修医生单独在急诊值班，本应为患儿使用抗病毒药阿糖腺苷阿糖腺苷注射液，结果却处方为阿糖胞苷阿糖胞苷注射液；药师收到处方后感觉困惑，曾与医师联系确认，但医生未予更正；护士也未发现这一错误，当天患儿输入阿糖胞苷阿糖胞苷注射液200毫升。第二天，一名资深护士发现了这一错误；之后发现当天夜间就诊的其他9名患儿发生了同样的用药错误；用药安全案例解析系列研讨会 加强信息系统的建设：通过限制、警示措施防止用药错误；高危药品与适应证、病情关联；开出本科室或处方
15、医生罕用药时，信息系统给予警示；完善处方权限管理，限制跨科开药；严格执行卫生部及医院的相关规定：如进修医师不能单独出急诊；进修医师须经统一的培训、考核上岗，培训内容包括熟悉医院的HIS系统；用药安全案例解析系列研讨会 发挥药师处方审核及干预的作用：有严重配伍禁忌或用药错误的处方要干预到底，必要时需请示上级药师；有严重疑问的处方，须有上级医师签字而非处方医师本人签字；建立标准化的高危药品用药方案（SOP）；用药安全案例解析系列研讨会 建议建议 政府与学术团体共同搭建一个用药安全的研究、管控平台是一种好的模式。应不定期多次召开针对典型的、影响大的用药差错事件案例分析研讨会，以形成共识，吸取教训，及
16、一反三，避免同类事件的发生。卫生部可以将专家共识中重要的建议转化为医院等级评审或医院质量管理的具体考核指标，用行政手段干预、管控用药差错。用药安全案例解析系列研讨会 中国药学会医院药学专业委员会可以组织用药安全专家编写用药安全培训手册，由卫生部推荐发至各医院，医师、药师、护士经培训、考核合格后上岗，增强医务人员用药安全的意识。充分发挥中国药学会医院药学专业委员会的学术组织作用，建立完全非官方的用药差错报告系统，鼓励全国各医院上报用药差错，在全国范围内进行分享，避免类似的错误再次发生。中国高危药品目录遴选 2009年卫生部在医疗机构药学部门建设与管理和卫生部医院药事管理检查项目与评价标准（征求意见稿）中明确提出医疗机构要加强高危药品的管理（如：定位存放和标示醒目等）；由于环境、用药习惯和人种的不同，我国医疗机构应参考ISMP的分类，结合临床用药情况，制定我国的高危药品目录，以促进高危药品管理的规范化，减少药物不良事件的发生；中国高危药品目录遴选 制定我国高危药品目录面临的问题制定我国高危药品目录面临的问题 无高危药品遴选原则；用药错误上报系统尚不完善；如何确定高危药品目录如何确定高危药品
