1、 浅议胃癌的治疗策略浅议胃癌的治疗策略 河南省肿瘤医院普外科河南省肿瘤医院普外科 谢建国谢建国 现代外科治疗概念现代外科治疗概念 病人的全身状态病人的全身状态 病期早晚病期早晚 肿瘤生物学特点肿瘤生物学特点 合理治疗方案合理治疗方案 +规范术式规范术式 (D2D3手术手术)制定合理方案的依据制定合理方案的依据 全身状态全身状态手术安全的基础手术安全的基础 病期早晚病期早晚制定方案的原则制定方案的原则 生物学特点生物学特点个体化治疗的条件个体化治疗的条件 胃癌现代外科治疗的特点胃癌现代外科治疗的特点 一般的胃大部切除术一般的胃大部切除术以清除淋巴结为目的的根治术以清除淋巴结为目的的根治术 以解剖
2、为基础的手术以解剖为基础的手术以解剖学以解剖学+肿瘤生物学肿瘤生物学+免疫学免疫学 只重视手术的安全性只重视手术的安全性根治性、安全性、机能性统一根治性、安全性、机能性统一 只重视切除肿瘤只重视切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤+清除淋巴结清除淋巴结+消灭消灭ECC 单一的手术单一的手术以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗 手术分类手术分类（日本胃癌研究会）（日本胃癌研究会）绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆膜，淋巴清扫超出转移范围。膜，淋巴清扫超出转移范围。相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。相对性非治愈：完全切
3、除所见肿瘤，但未达到相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到治愈标准。治愈标准。绝对非治愈：有癌残留。绝对非治愈：有癌残留。胃癌现代外科治疗的进步胃癌现代外科治疗的进步 手术切除率手术切除率 根治切除率根治切除率 5 5年生存率年生存率 手术死亡率手术死亡率 术后并发症术后并发症 胃癌治疗成绩的时代性变化胃癌治疗成绩的时代性变化 1881-1950年胃大部切除术阶段。手术风年胃大部切除术阶段。手术风险极大险极大,术后死亡率很高术后死亡率很高 1950年后日本开展了胃癌规范化手术年后日本开展了胃癌规范化手术,胃癌治疗成绩发生了时代性变化胃癌治疗成绩发生了时代性变化 早期胃癌的淋巴结转移规律早期胃
4、癌的淋巴结转移规律及手术的扩大与缩小及手术的扩大与缩小 早期胃癌的淋巴结转移率早期胃癌的淋巴结转移率 日本日本10.8%10.8%(全国）全国）我国我国 12.4%12.4%（11471147例）例）淋巴结转移规律与淋巴结转移规律与 相关相关 病变类型病变类型 病变部位病变部位 类型类型 隆起型隆起型20.8%20.8%凹陷型凹陷型10.1%10.1%smsm癌癌 隆起型隆起型33.3%33.3%凹陷型凹陷型14.7%14.7%m m癌癌 隆起型隆起型 0%0%凹陷型凹陷型 3.9%3.9%部位部位 体部体部大弯淋巴结大弯淋巴结 下部下部大小弯大小弯NoNo NoNo、早期胃癌早期胃癌 Pen
5、Pen型（穿凿型）型（穿凿型）smsm癌癌 血、淋巴转移血、淋巴转移 扩大手术扩大手术 supersuper型（浅表扩大型）型（浅表扩大型）m m癌癌 血、淋巴转移血、淋巴转移 切除范围切除范围 早期胃癌基本术式：早期胃癌基本术式：D1+No.D1+No.进展期胃癌的生物学特点进展期胃癌的生物学特点及治疗方案的设计及治疗方案的设计 过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指导外科治疗。导外科治疗。4040年来，我们一直从事胃癌生物学行为的研年来，我们一直从事胃癌生物学行为的研究，力图使外科医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择究，力图使外科医生在
6、术前、术中能判断胃癌类型，选择合理术式。合理术式。Borrmann（1923）为病理分型。）为病理分型。外科分型是适用于临床应用的分型外科分型是适用于临床应用的分型 Borrmann 分型分型 外科分型外科分型 限局型限局型 浸润型浸润型 1 2 3 4 5 胃癌类型胃癌类型 1.1.胃癌外科分型胃癌外科分型 胃癌浸润生长方式分型胃癌浸润生长方式分型 19641964年张荫昌等提出团块状、巢状、弥漫年张荫昌等提出团块状、巢状、弥漫 19771977年年MingMing提出膨胀型、浸润型提出膨胀型、浸润型 团块状膨胀型团块状膨胀型 弥漫状浸润型弥漫状浸润型 是当今国际上公认的是当今国际上公认的
7、反映胃癌病理生物学特性的良好分型反映胃癌病理生物学特性的良好分型 外科分型与生长方式分型结合，外科分型与生长方式分型结合，能更好地反映胃癌的生物学行为能更好地反映胃癌的生物学行为 胃癌浆膜分型胃癌浆膜分型 基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理 通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理形态学、生长方通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理形态学、生长方式与临床应用的研究，确立了六种类型：式与临床应用的研究，确立了六种类型：正正 常常 型型 反反 应应 型型 突出结节型突出结节型 扁平结节型扁平结节型 多彩弥漫型多彩弥漫型 腱腱 状状 型型 浆膜型浆
8、膜型 扫描电镜扫描电镜 大体型大体型 生长方式生长方式 正常正常 反应反应 突出突出 结节结节 扁平扁平 结节结节 腱状腱状 多彩多彩 弥漫弥漫 临床意义临床意义 缩小手术缩小手术 标准根治标准根治（效（效 佳）佳）标准根治标准根治（效（效 佳）佳）扩大手术扩大手术 根根 治治+杀灭杀灭ECCECC +综综 合合 （效（效 差）差）根治性手术的基本原则根治性手术的基本原则 充分切除原发病变充分切除原发病变 彻底清除胃周淋巴结彻底清除胃周淋巴结 完全消灭腹腔游离癌细胞完全消灭腹腔游离癌细胞 胃下部癌手术方案的设计胃下部癌手术方案的设计 b D2b D2手术手术 5 5年生存率年生存率 80%80
9、%（日本）（日本）D2 D2手术手术 5 5年生存率年生存率 80%80%（日本）（日本）a D3a D3手术手术 5 5年生存率年生存率 50%50%（日本）（日本）b D3b D3手术手术 限局型较浸润型好限局型较浸润型好 联合切除联合切除 疗效差疗效差 胃底贲门癌：全胃切除5年生存率45%。近端胃切除33.9%。（中国医大）全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%.（福建医大）周围脏器联合切除 1.大、小网膜的切除价值：早期没有必要，T3进展期为标准术式。2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在争议。3.胰腺远端切除：近1/3胃癌淋巴结转移至脾动脉周围，脾脏+胰腺切除为标准
10、术式。目前多数学者认为保留胰腺，切除脾脏。主动脉旁淋巴结清扫主动脉旁淋巴结清扫 单独单独D2淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫术比较术比较 结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。2008新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 日本国立癌症中日本国立癌症中心心 胃外科。胃外科。胃切除造成解剖与消化功能的损害胃切除造成解剖与消化功能的损害 1.胃容减小或无胃胃容减小或无胃 食管食管-贲门直线化、贲门直线化、His角（图角（图1）变钝或消失，膈肌食）变钝或消失，膈肌食 道韧带切断、消失或损害了防止食道道韧带切断、消失或损害了防止食道-
11、胃逆蠕动功能；胃逆蠕动功能；胃蛋白酶胃蛋白酶或（）；或（）；铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。图图1 胃胃His角角 2.食物通过非生理结构与途径食物通过非生理结构与途径 小肠旷置或切除小肠旷置或切除 胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失 食物排出变快食物排出变快 盐酸、胰液、胆汁分泌盐酸、胰液、胆汁分泌，与食物混合欠佳，与食物混合欠佳 （促进胆石症形成）（促进胆石症形成）3.胃周神经被切除或损伤胃周神经被切除或损伤 迷走神经肝支受损迷走神经肝支受损胆汁淤积胆汁淤积胆囊炎胆囊炎胆石症胆石症 腹腔支受损腹腔支受损肠道功能紊乱（腹泻
12、、腹胀等）肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等）4.联合切除胃周脏器联合切除胃周脏器 胃切除后常见并发症胃切除后常见并发症 1.倾倒综合征倾倒综合征 早期：饭后早期：饭后30以内发生，常见，占以内发生，常见，占1040%（血容量（血容量）原因：综合因素原因：综合因素胃排出快，肠蠕动快，扩张胃排出快，肠蠕动快，扩张 循环血量减少循环血量减少 体液因素体液因素 神经因素神经因素 晚期：饭后晚期：饭后23h，5%（血糖血糖）原因：高血糖食物迅速入肠原因：高血糖食物迅速入肠一时性高血糖一时性高血糖 胰岛素胰岛素低血糖低血糖 2.返流性食管炎返流性食管炎 发病率：全胃切除（发病率：全胃切除（Schlatter术）
13、术）3040%远侧大部胃切除远侧大部胃切除 2030%近侧部分胃切除，对端吻合近侧部分胃切除，对端吻合 80%Roux-y型，空肠间置型，空肠间置 明显减少，且轻明显减少，且轻 原因：远侧大部胃切除原因：远侧大部胃切除 贲门切迹钝化，胃泌素减少贲门切迹钝化，胃泌素减少 全胃切除全胃切除 贲门切迹消失，切除食管下贲门切迹消失，切除食管下 近侧胃切除近侧胃切除 皱襞、括约肌、食管周围韧带皱襞、括约肌、食管周围韧带 结果形成：结果形成：消化液返流入食管内（主）消化液返流入食管内（主）返流物排出延迟（次）返流物排出延迟（次）3.残胃炎、残胃癌残胃炎、残胃癌 原因：原因：Billroth 式重建术（式重
14、建术（Polya,Moynihan,Eiselsberg法）后，法）后，80100%胆汁、胰液等明显返胆汁、胰液等明显返 流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。检测：残胃内检测：残胃内24h PH 7.0 食道内食道内24h PH 4.0 HP（+）率高率高 病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”；病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”；继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等；继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等；久之，肠化、中、重度不典型增生、息肉、久之，肠化、中、重度不典型增生、息肉、腺瘤、残胃癌。腺瘤、残胃癌。胃癌切除选择重
15、建术的三原则胃癌切除选择重建术的三原则 1.把癌的根治性放在首位，把癌的根治性放在首位，避免切除不充分、癌残留避免切除不充分、癌残留 切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足，切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足，便于重建，切除不充分。便于重建，切除不充分。2.预防并发症，提高生活质量预防并发症，提高生活质量 预防预防 近期近期 倾倒综合征、返流性食管炎倾倒综合征、返流性食管炎 远期远期 残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症 骨代谢紊乱、贫血骨代谢紊乱、贫血 3.重建术结构与操作方法不应贪求过简，重建术结构与操作方法不应贪求过简，亦应避免过繁亦应避免过繁 如全胃切除：食管如
16、全胃切除：食管-十二指肠吻合术，过简（图十二指肠吻合术，过简（图1）。）。食管炎发生率极高且严重。食管炎发生率极高且严重。Dziadecks代胃术，过繁（图代胃术，过繁（图2）。）。三腔代胃术，过繁（图三腔代胃术，过繁（图3）。）。远侧大部胃切除术：远侧大部胃切除术：Moynihan等，简化，弊大。等，简化，弊大。图图1 食管食管-十二指肠吻合术十二指肠吻合术 图图2 Dziadecks代胃术代胃术 图图3 三腔代胃术三腔代胃术 推荐几种重建术推荐几种重建术 1.胃体部节段切除，胃对端吻合术（图胃体部节段切除，胃对端吻合术（图5）适应证：胃体部较大（适应证：胃体部较大（4cm）M癌癌 图图4 胃节段切除术胃节段切除术 a.Roux-y法法 适应证：癌近或侵及幽门，横结肠系膜短缩，胃切除适应证：癌近或侵及幽门，横结肠系膜短缩，胃切除4/5 结肠前结肠前Roux-en-Y 端侧吻合法端侧吻合法 Roux-en-Y 对端吻合法对端吻合法 结肠后结肠后Roux-Y 吻合法吻合法 a.食管食管-空肠吻合，双空肠吻合，双Braun吻合，吻合，上上Braun吻合口输入段下端缩窄术吻合口输入段下端缩窄
