1、腰 间 盘 突 出 症 DCY整理 病 因 外伤 职业 妊娠 遗传因素 腰骶先天异常 无诱因 病 理 大体病理 纤维环的退变 软骨终板的退变 髓核的退变 分 型 膨出（Bulge）突出（Protrusion）脱出（extrusion）游离（sequestration）腰间盘突出与神经根的关系 L45间盘突出最多见 突出的间盘压迫的是下一对神经根 突出物可位于肩部、腋部 腰椎间盘突出引起疼痛的机制 机械压迫 化学性神经根炎 自身免疫 临床表现 症状 腰背疼痛 坐骨神经痛 麻木 临床表现 间歇性跛行 马尾神经综合征 肌肉萎缩或麻痹 肢体发凉 体 征 脊柱侧弯 腰椎活动受限 椎旁压痛点 肌肉萎缩 腱
2、反射改变 特 殊 检 查 Laseque征 加强试验 好腿抬高试验 股神经牵拉试验（跟臀试验）屈颈试验 诊 断 病史 体检 影象学检查 定位诊断 影象学检查 影象学检查 影象学检查 腰椎腰椎CT 可清晰显示椎体前后缘的骨赘，硬膜囊、脊神经根的受压部分及可清晰显示椎体前后缘的骨赘，硬膜囊、脊神经根的受压部分及程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔有无狭窄，椎板有无程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔有无狭窄，椎板有无肥厚。肥厚。影象学检查 腰椎腰椎MR 可清晰显示椎间盘组织后突，压迫硬膜囊、神经根的情况。可清晰显示椎间盘组织后突，压迫硬膜囊、神经根的情况。影象学检查 鉴 别 诊 断 腰
3、背肌筋膜炎 腰椎结核 腰椎肿瘤 梨状肌综合症 第三横突综合症 腰椎管狭窄症 鉴 别 诊 断 腰背肌筋膜炎 是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现一系列临床症状。主要表现为腰背部弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是：晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节状物，此结节称为筋膜脂肪疝。鉴 别 诊 断 腰椎结核 腰椎结核同样表现为腰疼，呈现良性特点。腰椎结核
4、是一种慢性炎症性的消耗性疾病，不是恶性疾病。腰疼的特点是休息轻，白天重，晚上轻，活动以后加重。但是结核的病人可以有结核中毒的症状，病人可以有低热、有盗汗、有无力。往往病人有结核病史。拍腰椎的正侧位片，往往会发现椎间隙的狭窄和消失。CT上可以发现有骨质的破坏；核磁可以明确神经受压范围和炎症的范围。CT显示除了有椎体破坏，有时候还有巨大的腰大肌脓肿，这是结核特征性的表现。鉴 别 诊 断 腰椎肿瘤 引起腰疼，它是刺激神经根以后也产生放射痛。腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。腰椎肿瘤的病人平片或者C
5、T，会发现有椎体的破坏。椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。鉴 别 诊 断 梨状肌综合症 梨状肌综合症是梨状肌痉挛压迫坐骨神经引起的坐骨神经痛。疼痛的症状特点是范围比较大，它所导致的坐骨神经痛和腰间盘突出引起的坐骨神经痛相比，范围更大，不是神经根性分布，是干性分布。另外疼痛非常剧烈，往往难以忍受，病人没有腰疼，臀部疼痛剧烈。直腿抬高试验有时候也是阳性，它也沿着坐骨神经放射。但是梨状肌部位有明显的压痛，梨状肌紧张试验阳性。如果在梨状肌部位做一下阻滞，病人往往很快就缓解症状，而这种病人往往没有腰疼，这是梨状肌综合症的特点。鉴 别 诊 断 第三横突综合症
6、 是一种常见的慢性腰痛或腰臀痛疾患。临床以第三腰椎横突部明显压痛为特征，是腰肌筋膜劳损的一种类型。临床症状：患病时可为腰部酸痛，也可剧痛，活动受限，严重时影响日常生活及工作。疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。重要的体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。按压时由于第二腰神经分支受刺激而引起放射痛达大腿及膝部。主要为腰痛及腰臀痛，少数病人的疼痛范围波及股后、膝下、内收肌极及下腹部，有的腰臀痛沿大腿放射到小腿外侧，但无间歇性跛行。封闭疗法是常用的治疗方法，压痛点注入醋酸强的松龙25mg加1%或0.
7、5%普鲁卡因310mL，每周一次，四次为一疗程。要求注入部位一定要准确。鉴 别 诊 断 腰椎管狭窄症 主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。间歇性跛行间歇性跛行 主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，短暂下蹲或弯腰休息以疼痛。开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，短暂下蹲或弯腰休息以后缓解，再走再疼。可表现为疼痛、麻木和胀痛。而骑自行车不痛，后缓
8、解，再走再疼。可表现为疼痛、麻木和胀痛。而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑就是骑车能骑40里，走路不到里，走路不到400米。对于腰椎管狭窄症的病人足背米。对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。有明显的不同。腰椎小关节紊乱腰椎小关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布，当后关节上下关
9、节突的关系不正常时，急性期可因滑膜崁顿产分布，当后关节上下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜崁顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。无根性症生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。无根性症状。状。股骨头坏死股骨头坏死 临床上对于单纯的股骨头坏死和腰间盘突出鉴别并不太困难，困临床上对于单纯的股骨头坏死和腰间盘突出鉴别并不太困难，困难的是股骨头坏死合并椎间盘突出。股骨头坏死误诊为椎间盘突出，难的是股骨头坏死合并椎间盘突出。股骨头坏死误诊为椎间盘突出，这在临床上是常见的。既有髋关节症状，又有腰椎症状。拍骨盆片可这在临床上是常见的。既有髋关节症状，又有腰椎症状。拍骨盆片
10、可以和股骨头坏死进行鉴别。以和股骨头坏死进行鉴别。股骨头坏死的病人容易出现下肢痛，下肢痛往往集中在髋关节，有时股骨头坏死的病人容易出现下肢痛，下肢痛往往集中在髋关节，有时候还可以有膝关节症状。做检查的时候，腰部往往症状不明显，但是候还可以有膝关节症状。做检查的时候，腰部往往症状不明显，但是髋关节的刺激症是阳性，下肢多没有麻木症状。腰椎的平片，再加骨髋关节的刺激症是阳性，下肢多没有麻木症状。腰椎的平片，再加骨盆片，能够发现明显问题。盆片，能够发现明显问题。带状疱疹带状疱疹 带状疱疹具有嗜神经性，容易沿着神经产生一些剧烈的疼痛。有带状疱疹具有嗜神经性，容易沿着神经产生一些剧烈的疼痛。有问题在检查病
11、人的时候，并不脱衣服，没看见疱疹，容易按椎间盘突问题在检查病人的时候，并不脱衣服，没看见疱疹，容易按椎间盘突出来处理；从而导致误诊。有时病人在疼的时候，还没有出疹子，因出来处理；从而导致误诊。有时病人在疼的时候，还没有出疹子，因而往往被忽略，或者被诊断为椎间盘突出，甚至其他疾病。所以我们而往往被忽略，或者被诊断为椎间盘突出，甚至其他疾病。所以我们一定要提高警惕，要注意有没有带状疱疹。一定要提高警惕，要注意有没有带状疱疹。内脏疾病内脏疾病 内脏疾病也可以引起腰部疼痛。内脏疾病引起的腰背痛，是一种内脏疾病也可以引起腰部疼痛。内脏疾病引起的腰背痛，是一种牵扯痛，而腰背部并不是病变的部位。内脏疾病导致
12、腰背痛特点是疼牵扯痛，而腰背部并不是病变的部位。内脏疾病导致腰背痛特点是疼痛部位弥漫，部位不清楚，痛无定处，病人不能指出疼痛的部位，局痛部位弥漫，部位不清楚，痛无定处，病人不能指出疼痛的部位，局部无压痛，无叩击痛。另外，对于内脏疾病的病人来，不但没叩击痛，部无压痛，无叩击痛。另外，对于内脏疾病的病人来，不但没叩击痛，叩击以后反而舒服，这就是内脏性腰背痛的临床特点。叩击以后反而舒服，这就是内脏性腰背痛的临床特点。临床上最常见：前列腺炎、附件炎、盆腔炎、宫颈炎临床上最常见：前列腺炎、附件炎、盆腔炎、宫颈炎 前列腺炎：腰背痛的特点是腰骶部和会阴部酸胀不适，但是腰前列腺炎：腰背痛的特点是腰骶部和会阴部
13、酸胀不适，但是腰椎活动不受限，没有压痛点，与性活动有关。椎活动不受限，没有压痛点，与性活动有关。附件炎：腰背痛特点是痛无定处，这种疼痛不是太厉害，但是附件炎：腰背痛特点是痛无定处，这种疼痛不是太厉害，但是是隐痛、胀痛为主，与月经有关。病人来月经以后可能疼痛加重，受是隐痛、胀痛为主，与月经有关。病人来月经以后可能疼痛加重，受凉以后疼痛加重。下腹部往往有深压痛。问一问病史可能有白带的异凉以后疼痛加重。下腹部往往有深压痛。问一问病史可能有白带的异常，也可能有增多，或者有异味。常，也可能有增多，或者有异味。既有腰间盘突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表现症既有腰间盘突出，又有可能合并附件炎或前列
14、腺炎。病人表现症状比较重，疼痛既有内脏特点，又有腰背痛的特点。应先治疗内脏疾状比较重，疼痛既有内脏特点，又有腰背痛的特点。应先治疗内脏疾病，治疗以后，腰背疼痛往往也减轻。病，治疗以后，腰背疼痛往往也减轻。治 疗 保守治疗 微创治疗 手术治疗 保守治疗 1、卧床休息、卧床休息 2、药物治疗、药物治疗 3、牵引疗法、牵引疗法 4、物理治疗、物理治疗 5、推拿治疗、推拿治疗 6、针灸治疗、针灸治疗 7、封闭疗法、封闭疗法 8、小针刀疗法、小针刀疗法 药物治疗药物治疗 解热镇痛药：阿斯匹林解热镇痛药：阿斯匹林 非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等 中枢肌肉松
15、弛剂：氯唑沙宗。对缓解肌肉痉挛疼痛有一定的作用。中枢肌肉松弛剂：氯唑沙宗。对缓解肌肉痉挛疼痛有一定的作用。对于急性期，因其脊神经根水肿引起剧烈疼痛，可口服或静点类固醇对于急性期，因其脊神经根水肿引起剧烈疼痛，可口服或静点类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂以解除神经根的水肿。药物，辅以利尿剂或脱水剂以解除神经根的水肿。神经营养药对神经损伤有一定的恢复作用。神经营养药对神经损伤有一定的恢复作用。疼痛难忍一般止痛药效果不佳时，可口服吗啡缓释剂，应严格在医生疼痛难忍一般止痛药效果不佳时，可口服吗啡缓释剂，应严格在医生知道控制下短期应用。知道控制下短期应用。外用扶他林软膏有效缓解软组织损伤引起的紧张。外用扶
16、他林软膏有效缓解软组织损伤引起的紧张。中医中药中医中药 牵引治疗牵引治疗 腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般均建议病人首先腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般均建议病人首先使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的。对内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的。对于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵引可以治愈，于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵引可以治愈，但牵引时应绝对卧床较为理想。但牵引时应绝对卧床较为理想。牵引只适用于椎间盘膨出患者。如果椎间盘已造成突出和脱出，牵引只适用于椎间盘膨出患者。如果椎间盘已造成突出和脱出，进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。在急性期腰椎间盘突进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。在急性期腰椎间盘突出者中，牵引为禁忌症。因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和出者中，牵引为禁忌症。因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和炎症刺激，会引起腰背肌肉紧张、痉挛，如果这
