1、腰椎滑脱的阶梯疗法腰椎滑脱的阶梯疗法 定定 义义 椎体间连接异常椎体间连接异常 上位椎体于下位椎体表面上位椎体于下位椎体表面 部分或全部的滑移部分或全部的滑移 病病 因因 原发结构异常原发结构异常 继发性滑脱继发性滑脱 发发 生生 学学 椎骨有三个原发骨化中心椎骨有三个原发骨化中心 椎体一个椎体一个 两侧椎弓各一个两侧椎弓各一个 每侧椎弓各有二个骨化中心每侧椎弓各有二个骨化中心 一个发育成上关节突和椎弓一个发育成上关节突和椎弓 一个发育成下关节突一个发育成下关节突 椎板及棘突的一半椎板及棘突的一半 骨化中心之间不愈合骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂先天性脊柱崩裂 躯干的重量通过第5腰椎传达到
2、骶骨 腰骶角 腰5主要承重 重力在关节突分为 垂直向椎间盘的压力 向前下方脱位的剪切力 与腰前凸腰骶角成正比 峡部为解剖的簿弱部 应力集中 生生 物物 力力 学学 正常正常 滑脱滑脱 腰椎生理前凸腰椎生理前凸 腰腰4 4和腰和腰5 5椎体椎体 向前下方倾斜向前下方倾斜 腰腰4 4和腰和腰5 5 腰腰5 5承载力最大承载力最大 最多见最多见!职业职业 翻砂工翻砂工 搬运工搬运工 举重运动员举重运动员 芭蕾舞演员芭蕾舞演员 下腰部下腰部 承重大承重大 解解 剖剖 生生 理理 腰椎滑脱的分类腰椎滑脱的分类 先天发育不良性先天发育不良性 峡部裂性峡部裂性 创伤性创伤性 退行性退行性 6060以上以上
3、病理性病理性 正常正常 先天性先天性 峡部裂峡部裂 创伤性创伤性 退行性退行性 病理性病理性 临临 床床 表表 现现 常无症状常无症状 偶然摄片发现偶然摄片发现 下腰部间断性钝痛下腰部间断性钝痛 步行或站立时加重步行或站立时加重 臀部及大腿疼痛臀部及大腿疼痛 感觉运动障碍感觉运动障碍 诊诊 断断 腰骶部压痛腰骶部压痛 台阶感台阶感 腰骶部侧弯腰骶部侧弯 腰椎前屈腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜腰椎向一侧倾斜 腰向前凸腰向前凸 臀向后凸臀向后凸 腹部下垂腹部下垂 腰部变短腰部变短 影影 像像 学学 检检 查查 腰椎滑脱的影像学诊断腰椎滑脱的影像学诊断 X X线片线片 正侧位正侧位 左右左右4545度斜位
4、度斜位 动力动力X X线片线片 腰椎不稳腰椎不稳?位移位移 成角成角 脊脊 髓髓 造造 影影 观察硬膜囊观察硬膜囊 神经根的充盈神经根的充盈 明确椎管狭窄明确椎管狭窄 神经根受压神经根受压 部位和程度部位和程度 C T 椎弓峡部裂椎弓峡部裂 小关节异常小关节异常 关节极性不对称关节极性不对称 椎管狭窄椎管狭窄 MRI，MRM 隐性峡部裂隐性峡部裂 椎间盘退变椎间盘退变 椎管累及程度椎管累及程度 滑脱度的测量滑脱度的测量 确定L5L5的后下缘顶点 A/A1100%上位椎体在下位椎体上移动的程度上位椎体在下位椎体上移动的程度 滑脱分成四度滑脱分成四度 滑脱角的测量滑脱角的测量 L5L5下缘的平行线
5、与下缘的平行线与S1S1后缘垂直线的夹角后缘垂直线的夹角 腰椎滑脱伴腰痛腰椎滑脱伴腰痛 明确疼痛部位明确疼痛部位 性质性质 判断疼痛与滑脱是否有关判断疼痛与滑脱是否有关?椎间盘变性椎间盘变性 小关节病变小关节病变 软组织损伤软组织损伤 自自 然然 史史 部分病人老年出现腰痛症状部分病人老年出现腰痛症状 轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状 轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者严重程度与无腰椎滑脱者 无差异无差异 保保 守守 治治 疗疗 减轻症状减轻症状 防止滑脱进一步进展防止滑脱进一步进展 滑脱程度较轻滑脱程度较轻(25%)
6、(25%)30%30%退变性滑脱会加重退变性滑脱会加重 症状症状 体征不明显体征不明显 年龄大年龄大 体质差体质差 不能耐受手术不能耐受手术 保保 守守 治治 疗疗 热敷热敷 理疗理疗 NASIDsNASIDs 减少负荷减少负荷 减轻体重减轻体重 加强腰背肌锻炼加强腰背肌锻炼 增加腰椎稳定性增加腰椎稳定性 腰围或支具腰围或支具 手手 术术 指指 征征 下腰部下腰部 臀部臀部 大腿持续性疼痛影响活动大腿持续性疼痛影响活动 坐骨神经痛坐骨神经痛 持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛 保守治疗保守治疗6 6个月以上无效者个月以上无效者 青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张 滑脱持续进展者滑脱持续进展者
7、严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱 术术 前前 评评 价价 年龄年龄 滑脱类型滑脱类型 滑脱程度滑脱程度 椎间盘及椎管的状态椎间盘及椎管的状态 选择适当的手术方法选择适当的手术方法 手手 术术 方方 法法 减压减压 脊柱融合脊柱融合 复位固定复位固定 融合是手术治疗的最终目的融合是手术治疗的最终目的!原原 位位 融融 合合 防止腰骶后凸进一步发展防止腰骶后凸进一步发展 融合率融合率75%75%左右左右 不能阻止滑脱进展不能阻止滑脱进展 滑脱越重滑脱越重 危险性越大危险性越大 术后残留腰骶部畸形外观术后残留腰骶部畸形外观 前路椎体间植骨融合前路椎体间植骨融合 后路椎体间植骨融合后路椎体间植骨融合 后路横突
8、间植骨融合术后路横突间植骨融合术 H H型植骨型植骨 植植 骨骨 融融 合合 减减 压压 解除神经根压迫症状解除神经根压迫症状!单侧单侧 双侧减压双侧减压?过多减压破坏脊柱稳定性过多减压破坏脊柱稳定性 影响植骨融合影响植骨融合 峡部裂的情况峡部裂的情况 充充 分分 减减 压压 神经根神经根 无张力移动无张力移动1 1厘米厘米 滑脱复位滑脱复位 正常正常 滑脱滑脱 复位的优点复位的优点 防止畸形进一步发展防止畸形进一步发展 增加融合率增加融合率 减少融合节段减少融合节段 恢复姿态恢复姿态 消除腰椎过度前凸消除腰椎过度前凸 改善神经症状改善神经症状 恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶
9、骨的正常位置 减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力 恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷 增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性 复位适应证复位适应证 马尾神经综合征马尾神经综合征 滑脱滑脱50%50%严重腰骶部畸形严重腰骶部畸形 躯干失偿躯干失偿 严重疼痛或有神经症状严重疼痛或有神经症状 2 2个以上指标个以上指标 腰骶部后凸畸形或滑脱角25 L5楔形变明显 S1终板呈圆顶形 腰椎过度前凸 腰骶关节成垂直位 需要减压的L5神经根性疼痛 年轻女性 腰骶部活动度过大 伸-屈动态X线 片示移位3cm 成角10 骶神经症状 括约肌功能障碍 复复 位位?无神经根症状无神经根症状
10、原位融合原位融合 稳定腰椎稳定腰椎 长期滑脱长期滑脱 重度滑脱重度滑脱 滑椎周围骨性结构和软组织退变滑椎周围骨性结构和软组织退变 不强求完全复位不强求完全复位 内内 固固 定定 复位复位 维持脊柱稳定维持脊柱稳定 滑脱加重滑脱加重 保证和促进植骨融合保证和促进植骨融合 短节段椎弓根螺钉系统短节段椎弓根螺钉系统 不同的内固定系统不同的内固定系统 原理略有不同原理略有不同 滑脱椎体复位能力有所差异滑脱椎体复位能力有所差异 早期早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D 根据滑脱程度根据滑脱程度 病人的经济条件病人的经济条件 手术者的经验手术者的经验 复位固定加椎间融合器复位固定加
11、椎间融合器 恢复椎间高度恢复椎间高度 扩大椎管扩大椎管 椎间孔容积椎间孔容积 去除椎间隙的微动去除椎间隙的微动 恢复生理曲线恢复生理曲线 内固定的发展和现状内固定的发展和现状 单纯椎间融合单纯椎间融合 坚固的后方椎弓根系统坚固的后方椎弓根系统 后方椎弓根系统椎间融合器后方椎弓根系统椎间融合器 半刚性后方固定椎间融合器半刚性后方固定椎间融合器 重重 度度 滑滑 脱脱 前后路联合手术前后路联合手术 恢复解剖序列恢复解剖序列 缩短脊柱缩短脊柱 保护神经根在复位时免受牵拉伤保护神经根在复位时免受牵拉伤 术术 后后 并并 发发 症症 神经根牵拉症状神经根牵拉症状 内固定断裂内固定断裂 松动松动 假关节假关节 再滑脱再滑脱 热热 点点 手术适应证手术适应证 减压减压 复位复位 内固定内固定 植骨融合植骨融合 谢谢
